Aneurizma cerebralnih žila - vremenska bomba

Rijetka, ali opasna bolest, o kojoj će se raspravljati, s kasnom dijagnozom povezana je s visokim rizikom od onesposobljenja i smrti. Aneurizma moždanih krvnih žila je patologija u kojoj su jedna ili više krvnih žila unutar lubanje oštećene, što prijeti rupture i krvarenja.

Aneurizma moždanih krvnih žila - uzroci

Ta se bolest razvija u bilo kojoj dobi, ali se u većini slučajeva otkriva kod pacijenata u dobi od 35 do 60 godina. U isto vrijeme, stručnjaci zabilježiti veći incidencija među ženama. Aneurizma moždanih krvnih žila nastala je kao posljedica kršenja troslojne strukture vaskularne stijenke, u kojoj se kao rezultat gubitka elastičnosti mišićnih vlakana srednjeg i vanjskog školjka, njihovog stanjivanja i istezanja, formira izbočina unutarnjeg sloja.

Preduvjeti za stvaranje aneurizme mogu poslužiti kao kongenitalne promjene u krvnim žilama, kao i stečene deformacije. Čimbenici prvog tipa (kongenitalni) uključuju, na primjer, arteriovensku malformaciju - patološku krivost arterija s nekim promjenama u anatomskoj strukturi samoga vaskularnog zida. Dobivena aneurizma mozga može biti povezana sa sljedećim glavnim uzrocima:

  • zatvorene ozljede glave;
  • hipertenzija;
  • koagulacija aorte;
  • zarazne lezije moždanog tkiva;
  • izloženost zračenju;
  • ciste i tumore unutar glave.

Većina znanstvenika se slaže da nekoliko razloga igraju ulogu u razvoju patologije u isto vrijeme. Osim toga, sljedeći nepovoljni čimbenici mogu povećati rizik od gubitka mehaničke čvrstoće i elastičnosti plovila, što pridonosi formiranju aneurizme:

  • pretilosti;
  • uzimanje hormonskih kontraceptiva;
  • zlostavljanje alkohola;
  • pušenje duhana.

Aneurizma mozga - simptomi

Ovisno o veličini, simptomi cerebralne aneurizme mogu biti proglašeni ili neočekivano od strane pacijenta. Klinička slika uzrokovana je komprimiranjem anatomskih mjesta koja se nalaze pored žilavog izbočenja i poremećaja impulsa živaca, ovisno o lokaciji. Glavne kliničke manifestacije su često:

  1. Bol u glavi - karakterizirana različitim trajanjem i intenzitetom, često se pojavljuju paroksizmom (u nekim slučajevima postoji veza s povećanjem tlaka). Lokalizacija boli ovisi o zahvaćenom području. U tom slučaju, ako je fokus dubok, bol je manje intenzivan, a naprotiv, površinski nedostaci izazivaju snažnu bol.
  2. Poremećaji spavanja - kad fokus utječe na područje odgovorno za kontrolu spavanja, nesanica, poteškoće u zaspanju, dnevna pospanost itd. Mogu se razviti.
  3. Mučnina, želja za povraćanjem - takvi simptomi su više karakteristični za površinske formacije, kao i velike aneurizme koji izazivaju povećani intrakranijski tlak. Posebnost ovih senzacija je da nisu povezana s unosom hrane, ne uklanjaju se uzimanjem lijekova, povraćanje ne donosi olakšanje.
  4. Vidljiva slabost - s abnormalnim vaskularnim promjenama na području optičkog živca, može doći do djelomičnog ili potpunog gubitka vida, strabizma, dvostrukog vida, zamagljenog vida, "zatvarača" pred očima itd.
  5. Konvulzije - nekontrolirane kontrakcije mišića mogu se pojaviti kada se površinski dijelovi mozga pritisne velikim ispupčenjem na arterijama.
  6. Oštećene kognitivne sposobnosti - oslabljena memorija, mogućnost apsorpcije novih informacija, logično razmišljanje, čitanje, brojanje itd.
  7. Psihološki poremećaji - česte promjene u emocionalnom raspoloženju, razdražljivost, prekomjerna anksioznost.
  8. Njuškanje lica, slabost mišića lica.

Aortalni aneurizam - simptomi

Aneurizmi mozga ponekad utječu na grane aorte - najveće krvne žile u tijelu. Među manifestacijama ove patologije, bolesnici često primjećuju tjeskobnu nelagodu u različitim dijelovima glave povezani s povećanjem intrakranijskog tlaka. Često se javlja vrtoglavica, usporavanje pulsiranja, znojenje. Ponekad se u glavi pojavljuje lagano trnce u području oštećenja.

Aneurizme cerebralne arterije

Najčešći oblik bolesti u kojemu je oblikovana mana nalik vrećici napunjenom krvlju i nastala je kao posljedica lokalne oštećenja jednog od vaskularnih slojeva. U tom slučaju nastane turbulencija u krvotoku, pokret krvi usporava, postoji rizik od krvnih ugrušaka. Znakovi aneurizme cerebralnih krvnih žila ove vrste ne mogu se očitovati dulje vrijeme, do rupture protruzije ili tromboze.

Aneurizma glavne arterije mozga

S porazom glavne (bazilarne) arterije bol se nalazi u okcipitalnoj zoni glave i vrata. Osim toga, aneurizme cerebralne arterije izazivaju manifestacije kao što su periferna pareza živčanog lica, jednostrano oštećenje sluha i buka od uha, nalik vjetru vjetra. jer glavna arterija opskrbljuje krv s malim i malim vratima, a ako postoji nedovoljna količina krvi u tim područjima, može doći do vrtoglavice, gubitka sluha i poremećaja u koordinaciji.

Aneurizma karotidne arterije mozga

Karakteristične značajke aneurizme mozga koje se nalaze u karotidnoj arteriji uključuju takve manifestacije kao što su buka i tinitus, intenzivne glavobolje, vrtoglavica, problemi s vizualnom percepcijom. Tijekom palpacije i pregleda s njegovim površnim položajem, vidljivo je anomalno pulsirajuće oteklina, u čijem se području nalazi blagi bol.

Aneurizma moždanih krvnih žila - posljedice

Dugotrajno postojanje aneurizme cerebralnih žila i njegovo kompresiranje frontalnih režnja često su uzrok cerebralne atrofije na ovom području. Kao rezultat toga, dolazi do postupnog povećanja kognitivnog pada, izraženog u promjenama u ponašanju, osobnim karakteristikama. Aneurizme mozga, simptomi učinaka kompresije tkiva zbog kojih ne dopuštaju korekciju pogoršanja vida, dovode do oštećenja optičkog živca.

Ruptura aneurizme mozga

Pri dijagnosticiranju cerebralne vaskularne aneurizme, bilo kakav emocionalni ili fizički napor, skok u krvnom tlaku, loše navike mogu brzo izazvati najopasniju posljedicu - rupturu vaskularne formacije ispunjene krvlju. Kao rezultat toga, krvarenje se javlja u tkivu mozga ili intrakranijalnom prostoru, krv počinje vršiti pritisak na ovo područje, a to dovodi do kršenja različitih funkcija.

Ponekad puknuće aneurizme moždanih krvnih žila u slučaju neizvršene hitne intervencije može uzrokovati smrtni ishod. Prepoznajte trenutak rupture može biti na sljedećim glavnim značajkama:

  • iznenadna, teška glavobolja;
  • osjećaj mučnine;
  • obilno povraćanje;
  • gubitak svijesti

Ruptura moždanog aneurizma - posljedice

U drugim slučajevima, ruptura aneurizme mozga može imati manje smrdljive posljedice, međutim, nakon krvarenja u mozgu, osoba često postaje onesposobljena. Dijagnosticirana ovom komplikacijom može biti:

Liječenje aneurizme mozga

Važno je znati da moderna medicina nema učinkovite konzervativne metode otklanjanja cerebralne aneurizme. Stoga, pri identificiranju takve opasne bolesti, bolje je ne riskirati, a ne doživjeti niti folklorne lijekove niti druge alternativne tehnologije koje često nude ne liječnici, već šarlatani. Učinkovito liječenje cerebralne aneurizme može se provesti samo kirurškim manipulacijama.

U slučajevima kada je vaskularna formacija mala, ne uzrokuje značajna odstupanja, pacijenti se savjetuju pričekati i vidjeti, što uključuje redovite posjete neurokirurga ili neurologa, praćenje veličine aneurizme i praćenje njegovog "ponašanja". Osim toga, metode su dodijeljene kako bi se smanjili rizik od opasnih posljedica:

  • normalizacija krvnog tlaka;
  • smanjenje razine kolesterola u krvi;
  • povećana arterijska elastičnost;
  • liječenje infektivnih patologija;
  • odbijanje loših navika;
  • racioniranje tjelesne aktivnosti itd.

Aneurizma mozga - operacija

Ako se otkrije cerebralna vaskularna aneurizma, koja se često dijagnosticira rendgenskim, tomografskim pregledima i angiografijom, moguće je izbjeći iz svojih komplikacija putem neurokirurške kirurgije. Kirurško liječenje u ovom slučaju je vrlo teško, a cilj je da se izolira šupljina aneurizme i uklanja iz cerebralne cirkulacije. Kirurgija za uklanjanje cerebralne aneurizme može se obaviti na jedan od sljedećih načina:

  • endovaskularna okluzija;
  • rezanje aneurizme.

Endovaskularna kirurgija za aneurizme cerebralne arterije

Ova metoda je minimalno invazivna i provodi se pod općom anestezijom. Endovaskularna embolizacija aneurizme cerebralnih žila uključuje uvođenje fleksibilnog katetera kroz jednu od udaljenih posuda katetera, koja se postupno prenosi na patološko područje pod kontrolom rendgenskog aparata. Zatim je mikročilo umetnuto iz katetera u šupljinu aneurizme, uzrokujući začepljenje i umiranje formiranja. Prednost ove tehnike je mogućnost pristupa duboko lociranim posudama, čak i nakon rupture aneurizma.

Isječak aneurizma mozga

Kada cerebralna aneurizma ne leži duboko, ili kada je potrebna hitna intervencija nakon krvarenja, izvodi se otvorena operacija. Ova tehnika uključuje otvaranje lubanje i izolaciju tvorbe iz krvotoka postavljanjem posebnog metalnog kopči na vrat. Kao rezultat toga, postupno se smanjuje šupljina vaskularne izbočine s daljnjom zamjenom vezivnog tkiva.

Operacija zahtijeva visoku kvalitetu mikrokirurške opreme, operacijskog mikroskopa. Ako se intervencija vrši nakon rupture cerebralne vaskularne aneurizme, operacija također uključuje drenažu nastalog intrakerebralnog hematoma i eliminaciju krvi u subarahnoidnom prostoru.

Aneurizmi mozga - posljedice nakon operacije

Čak i kao posljedica uspješne kirurške intervencije koja eliminira cerebralnu aneurizmu, posljedice nakon operacije mogu biti udaljene. Komplikacije su povezane s reakcijom na anestetički lijek, oštećenje vaskularnih zidova, nepotpuno uklanjanje krvnih ugrušaka itd. U tom smislu, pacijenti mogu razviti:

  • pogoršanje opskrbe krvlju tkiva mozga;
  • trombozu;
  • cerebralni edem;
  • pojava novog aneurizma;
  • proces infekcije;
  • oštećen govor, sluh, vizija itd.

Ipak, rizik od operacije je u većini slučajeva opravdan. Život nakon oštećenja cerebralne aneurizme, kao i nakon endovaskularne kirurgije, ima neka ograničenja i preporuke. Mnogi bolesnici trebaju dugo razdoblje rehabilitacije s fizioterapijskim tretmanom, upotrebom lijekova, ponovljenim operacijama.

Aneurizma cerebralnih žila: uzroci, znakovi, posljedice, djelovanje

Među cerebrovaskularnim bolestima, aneurizm se može smatrati najopasnijim. Zbog promjene u strukturi plovila, gubi elastičnost, zbog čega se može doći do puknuća s krvarenjem u subarahnoidnu regiju ili mozak. Aneurizma moždanih krvnih žila dovodi do ozbiljnih poremećaja cirkulacije, smrti. Neoplazma u posudi postupno se napuni krvlju, povećavajući veličinu. Pored rupture aneurizme, činjenica deformacije posude također predstavlja opasnost. Konveksno područje može pritisnuti tkivo mozga, živce.

Aneurizma ima osebujnu strukturu koja određuje visoki rizik njezinog raskida. Prirodna troslojna struktura arterije sačuvana je samo u vratu formacije, ovaj dio je najsporniji. U zidovima tijela obrazovanja, elastična membrana već je slomljena, postoji nedostatak mišićnog sloja. Najčešći dio aneurizme je kupola koju formira intima posude. Ovdje se razbije, uzrokujući krvarenje.

Aneurizmi mozga: vrste

Različite aneurizme mozga u obliku, veličini i vrsti. Formacije mogu biti oblikovane u obliku vretena, sakularne, lateralne, sastoje se od nekoliko komora i jedne. Nakon širenja određenog dijela zidne posude formira se aneurizme oblika vretena. Za lateralnu aneurizmu karakterizira njegovo stvaranje na zidu posude.

Divne formacije se obično nalaze u području bifurkacije, u karotidnoj arteriji koja prolazi kroz kavernozni sinus, do 25 mm. Malo obrazovanje ima veličinu do 3 mm. Rizik od krvarenja dramatično se povećava povećanjem veličine aneurizme.

Uobičajeno je razlikovati dvije glavne vrste formacija u krvnim žilama: arterijska i arteriovenska.

Arterijska aneurizma

Kada su zidovi arterijskih posuda izbačeni poput kugle ili vrećice - ovo je arterijska aneurizma. Najčešće, mjesto tih formacija postaje krug Willisa u podnožju lubanje. Tamo su arterije maksimalno razgranate. Postoji više pojedinačnih, divovskih, malih formacija.

Arteriovenska aneurizma

Kada su venske žile u mozgu rastegnute i stvaraju zamke, formacija je arteriovenska aneurizma. Kada se prijavljuju venske i arterijske žile, takva vrsta aneurizme može se razviti. Manje krvnog tlaka u venama nego u arterijama. Arterijska krv se oslobađa pod visokim pritiskom u vene, zbog čega se zidovi šire, deformiraju, a pojavljuju se aneurizme. Tkivo živaca se komprimira, opskrbljuje se krv u mozgu.

Aneurizma vene Galena

Rijetko aneurizma vene Galena. Međutim, trećina arteriovenskih malformacija kod male djece i novorođenčadi predstavlja tu anomaliju. Ovo obrazovanje dvostruko je uobičajeno kod dječaka. Projekcije za ovu bolest su nepovoljne - smrt dolazi u 90% slučajeva u djetinjstvu i novorođenčadi. Kada embolizacija ostaje visoka smrtnost - do 78%. Simptomatologija je odsutna u polovici bolesne djece. Mogu biti znakovi zatajenja srca, razvija se hidrocefalus.

Bagularni aneurizm

Okrugla vrećica krvi sliči iscjeljivoj aneurizmi vizualno. Spojen je na granu krvnih žila, glavnu arteriju s vratom. Ova vrsta aneurizme najčešća je. Razvija se najčešće u bazi mozga. Obično se događa kod odraslih osoba. Tipična formacija ima malu veličinu, manju od 1 cm. Strukturno se kriju dno, tijelo i vrat.

Simptomi bolesti

Simptomi aneurizme uvelike ovise o području plovila gdje se nalazi. Simptomi aneurizme:

  • slabost;
  • mučnina;
  • Zamagljen vid;
  • fotofobija;
  • vrtoglavica;
  • Oštećenje govora;
  • Problemi s sluhom;
  • Njuškanje jedne strane tijela, lica;
  • glavobolje;
  • Dvostruka oči.

Lakše je identificirati obrazovanje u fazi raskida, kada su znakovi izraženije.

paroksizmalne glavobolje

Lokalna bol u glavi različitih intenziteta, koja se ponavlja u jednom području, karakteristična je za cerebralnu aneurizmu. Uz poraz basilarne arterije, bol se javlja u jednoj polovici glave, kada je formacija u stražnjoj cerebralnoj arteriji, bol se pojavljuje u hramu, okcipitalnom području. Za aneurizme prednje vezne i predjelne arterije, uobičajena je jaka bol u frontalnoj orbitalnoj regiji.

Drugi znakovi aneurizme

Postoje i drugi znakovi aneurizme u mozgu. Mogući su sljedeći simptomi:

  1. Oštar zvižduk buke u uhu;
  2. Promatra se strabizam;
  3. Gubitak sluha jednostrano;
  4. Gornji kapak pada (fenomen ptoze);
  5. Učenik se širi;
  6. Pojavljuje se dvostruki vid;
  7. Iznenadna slabost u nogama;
  8. Vid je razbijen: sve postaje blatno, predmeti su iskrivljeni;
  9. Pareza živčanog lica perifernog tipa;
  10. Vidni polja su izobličena ili ispadaju.

Općenito, simptomi aneurizme mogu nalikovati znakovima moždanog udara, poremećajima cirkulacije.

Upozorenje! Ako se uočavaju čak i pojedinačni simptomi aneurizme, potrebno je odmah konzultirati liječnika. Kada je stanje ozbiljno, važno je odmah nazvati hitnu pomoć. Pravodobno liječenje, kirurgija se može nositi s tom bolesti.

Uzroci cerebralnih aneurizama

Trenutno je u razvoju kompletna teorija pojave aneurizme. Međutim, čimbenici koji doprinose razvoju formacija istražuju se dovoljno detaljno.

Najozbiljniji uzrok razvoja aneurizma su kongenitalni defekti prisutni u mišićnom sloju cerebralnih arterija. Često se pojavljuju u područjima jakog savijanja arterija, njihovih zglobova. Postoji manjak kolagena koji uzrokuje abnormalne formacije. Ovaj faktor je nasljedan.

Uzrok razvoju aneurizme i hemodinamskih poremećaja: neravnomjeran protok krvi, visoki krvni tlak. S najvećom snagom se to manifestira u područjima gdje se arterije rastu. Protok krvi je prekinut, stavlja pritisak na već deformiranu stijenku krvne žile, što dovodi do njezinog prorjeđivanja, raskida.

Genetički poremećaj koji uzrokuje oštećenje krvožilnog sustava je patološki fenomen, kada se vene i arterije mozga isprepliću, prekidajući cirkulaciju krvi. Prate i aneurizmi i zloćudne novotvorine, kada metastaziraju tumori vrata i glave. Valja napomenuti još više uzroka aneurizme:

  • pušenje;
  • Korištenje droga, posebice kokain;
  • Razne bolesti vaskularnog sustava kao cjeline;
  • ateroskleroza;
  • rak;
  • infekcije;
  • Visoki krvni tlak;
  • Rana, ozljede glave.

Svi ti čimbenici ugrožavaju cirkulacijski sustav, krvne žile, pridonose razvoju aneurizme.

Ruptura aneurizma i njezine posljedice

Ruptura aneurizma na najtanju mjestu dovodi do krvarenja subarahnoidnog tipa ili intracerebralnog hematoma. Krv može ući u ventrikle mozga, tkiva mozga. U 100% slučajeva razvija se vaskularni grč. Akutni okluzivni hidrocefalus mozga vjerojatno će se pojaviti tijekom zatvaranja cerebrospinalnog tekućeg trakta s krvlju nakupljenom u ventrikulama, cerebralnom edemu. Cerebralno tkivo reagira na produkte raspadanja krvi, karakterizira nekroza, kao i prestanak rada pojedinih područja mozga.

Kada rupture aneurizme, djelomična paraliza, teška mučnina, glavobolja i povraćanje javljaju. Svijest je zbunjena, pacijent može pasti u komu. Postoje konvulzije, karakterizirane ptosisom i različitim oštećenjem vida.

Komplikacije nakon rupture aneurizme

Zbog krvarenja izazvane rupture aneurizme, postoji niz komplikacija. Postoji cerebralni angiospazam, vjerojatna je ponavljana ruptura aneurizme. Možda je razvoj cerebralne ishemije, koji je poguban u 17% slučajeva. Komplikacije su slične onima s ishemijskim, hemoragijskim moždanim udarom. U nekim slučajevima, nakon rupture obrazovanja razvija konvulzivni sindrom. Sljedeće su komplikacije vjerojatno.

  1. Sindrom boli Nakon moždanog udara mogu se razviti bolni napadi različitog intenziteta i trajanja. Pulsirajući i udarni bol, osjećaj topline jedva da olakšava bolova.
  2. Kognitivno oštećenje. Pacijenti gube sposobnost obrade vanjskih informacija, kako bi to vidjeli. Logika i jasnoća razmišljanja, pamćenja i sposobnosti planiranja, učenja, donošenja odluka su izgubljene.
  3. Psihološki poremećaji. Depresija, raspoloženja, razdražljivost, nesanica, anksioznost su karakteristični.
  4. Poteškoće u čišćenju i uriniranju. Pacijenti imaju poteškoće s mokraćnim mjehurom, crijevima, pražnjenjem.
  5. Oštećena vizija Aneurizma karotidne arterije karakterizira smanjenje vidne oštrine, gubitak područja vizualnog polja, dvostruki vid.
  6. Teško ili slabije gutanje. Ova komplikacija može dovesti do hrane koja dolazi u traheju i bronhiju, a ne u jednjak. Dehidracija i zatvor su vjerojatno.
  7. Ponašanje kršenja. Karakterizira emocionalna labilnost, usporena reakcija, agresija ili straha.
  8. Poremećaji percepcije. Pacijent nije u stanju pokupiti predmet, ne razumije ono što vidi pred sobom.
  9. Problemi govora. Teško razumijevanje i reprodukcija govora. Pacijenti imaju poteškoća s brojanjem, pisanjem, čitanjem. Ova komplikacija je tipična u slučaju oštećenja lijeve hemisfere mozga (u desnoj ruci).
  10. Poremećaji pokreta. Tu je paraliza, slabost, bolestan potez i hoda s poteškoćama, usklađenost je narušena. Ponekad postoji hemiplegija - poremećaji kretanja jedne strane tijela.

Nakon rupture aneurizme, važno je pravodobno započeti liječenje, kako bi se pravilno organizirala naknadna rehabilitacija pacijenta.

Operativna intervencija

U većini slučajeva, operacija se smatra najučinkovitijim liječenjem aneurizme. Proizvoditi rezanje, ojačati zidove krvnih žila, kršiti propusnost krvnih žila na mjestu ozljede s posebnim mikroskopskim spiralama.

isječak

Clipping se izvodi izravnim operacijama. Operacija je otvorena intrakranijalnom. Aneurizma se isključuje iz općeg protoka krvi, zadržavajući prohodnost nosača i okolnih žila. Odstranjivanje krvi u cijelom subarahnoidnom prostoru ili drenaža intracerebralnog hematoma je obavezno.

Ova operacija je prepoznata u neurokirurgiji kao jedan od najtežih. Vrat aneurizme trebao bi biti blokiran odjednom. Odabran je optimalni kirurški pristup, koristi se suvremena mikrokirurška oprema i operativni mikroskop.

Jačanje zidova posude

Ponekad se pribjegla metodi jačanja zidova aneurizme. Pogođeno područje je zamotano kirurškim gazom, što izaziva stvaranje posebne kapsule iz vezivnog tkiva. Nedostatak metode je visoka vjerojatnost krvarenja u postoperativnom razdoblju.

Endovaskularna kirurgija

Sada popularna metoda ciljanog kršenja prohodnosti aneurizme. Željeni dio posude je umjetno blokiran pomoću posebnih mikro-zavojnica. Prohodnost susjednih žila pažljivo se istražuje, operacija se kontrolira angiografijom. Ova metoda je minimalno invazivna, široko korišten u Njemačkoj. Operacija ne zahtijeva otvaranje lubanje, manje traumatskog.

Aneurizme prije i poslije endovasalne operacije

Postoperativne komplikacije

Često postoje postoperativne komplikacije. Obično su povezani s razvojem hipoksije mozga, vaskularnog spazma, osobito kada je intervencija provedena u akutnom razdoblju krvarenja u mozgu. Također, komplikacije se promatraju kada su zidovi aneurizme oštećeni. U nekim slučajevima mikrospiralni probija zid.

Gladnja kisika je karakteristična za potpunu ili djelomičnu opstrukciju posude koja nosi aneurizmu. Sada, zahvaljujući suvremenim tehnikama, prostor plovila može se proširiti i pojačati umjetno kako bi se osigurao potreban protok krvi u strogo definiranim područjima.

Fatalni je ishod vjerojatno ako je aneurizam div, u teškoj je fazi razvoja. Važno je započeti liječenje na vrijeme, za obavljanje operacije bez pokretanja bolesti. Smrtnost je minimalna, ako bolest nije imala vremena da ide u akutni stupanj, operacija je izravna. Pojedinačne smrti vjerojatno su posljedica individualnih karakteristika organizma, koje nisu izravno vezane uz bolest, operaciju.

Ne-kirurško liječenje

Unatoč činjenici da je glavna i radikalna metoda za borbu protiv bolesti operacija, također se provodi konzervativno liječenje. Prije svega, potrebno je stalno biti pod nadzorom liječnika. Svaki pacijent treba individualni pristup, morate uzeti u obzir njegovo stanje u cjelini, sve osobine tijela. Ovaj pristup je također važan u izboru kirurškog liječenja. Razni lijekovi se koriste za sprječavanje puknuća aneurizme, kako bi se poboljšalo sveukupno stanje.

  • Antiemetik i lijekovi protiv bolova. Potrebni su za ublažavanje stanja pacijenta.
  • Pripreme za stabilizaciju krvnog tlaka. Najvažnije je osigurati određeni fiksni prag, iznad kojeg se pritisak neće povećati. Rast krvnog tlaka može dovesti do raskida aneurizme, krvarenja.
  • Antikonvulzivne lijekove. Ovi lijekovi također su obično propisani, budući da će vjerojatno doći do napadaja.
  • Blokatori kalcijevog kanala. Pripreme sprečavaju moždani spazam, stabiliziraju krvne žile. Potrebno je koristiti lijekove tako da krv ne zaustavi pristup onim dijelovima mozga koji su pretrpjeli kao rezultat razvoja aneurizme.

Optimalno je kombinirati konzervativno i kirurško liječenje, budući da cerebralna aneurizma treba precizno kirurške intervencije kako bi se smanjio rizik njegovog raskida i spriječio smrt.

Prevencija cerebralne aneurizme

Prije svega, potrebno je obratiti pozornost na čimbenik nasljednog prijenosa bolesti, predispozicije za njega. Prevencija cerebralne aneurizme temelji se na pravovremenoj dijagnozi bolesti, otkrivanju simptoma, pregledu, nakon čega se odmah propisuje odgovarajući tretman. Magnetna rezonancijska tomografija i računalna tomografija mozga daju dovoljno pouzdane rezultate. Također obavlja angiografiju.

Osoba koja već sumnja u prisutnost ove bolesti treba se držati u posebnoj državi, ne samo fizički nego i emocionalno. Važno je ne prekovremeni rad, izbjegavajte prekovremeni rad. Potrebno je uložiti napore da neprekidno stabiliziraju emocionalnu pozadinu, a ne pretjerano pogađaju. Moramo zaboraviti na stresove, brige, vrištanja i sumnje, moramo živjeti u sadašnjosti i uživati ​​svaki dan.

Važno je smanjiti rizik od oštećenja krvnih žila, ozljede glave na minimum. Potrebno je stalno pratiti krvni tlak. Glavnu ulogu ima pravovremena detekcija primarnog preventivnog krvarenja. Zanemari simptomi aneurizme mozga ne mogu - trebate odmah kontaktirati stručnjaka.

Aneurizma bazilarne arterije

* GCS rezultat - broj bodova na ljestvici koma Glasgow.

Ove skale imaju prilično blisku povezanost.

Trenutno se uzimaju sljedeći kriteriji za odabir bolesnika za operaciju u akutnoj fazi aneurizme rupture.

• U stupnju I-P prema Hupt i Hess, operacija je indicirana bez obzira na razdoblje koje je prošlo nakon krvarenja.

• U PI-IV stupnju prema Hupt i Hess, glavni kriterij u određivanju indikacija za operaciju postaje pokazatelj dinamike angiospazma: bolesnici s umjerenim ili regresivnim grčevima mogu raditi s vrlo povoljnim ishodom. Preporučljivo je suzdržati se od operacije pacijenata u Zagrebu

Stadij IV s znakovima povećanja ili naglašenog angiospazma, budući da je rizik od komplikacija koje ugrožavaju život više od rizika od recidiva krvarenja.

Najteže je utvrditi naznake za operaciju u bolesnika s fazom III u nazočnosti znakova povećanja ili naglašenog angiospazma.

Aktivna kirurška taktika u tim pacijentima čini se prikladnijom, ali pitanje o indikacijama za operaciju treba rješavati uzimajući u obzir sve čimbenike u svakom pojedinom slučaju.

• U fazi V Hupt i Hess, kirurška intervencija je indicirana samo za bolesnike s velikim intracerebralnim hematomima koji uzrokuju dislokaciju mozga. Operacija se provodi iz zdravstvenih razloga i može se ograničiti samo na uklanjanje hematoma.

S masivnim intraventrikularnim krvarenjem prikazano je nametanje vanjske ventrikularne drenaže.

Za velike i divovske aneurizme s pseudotumornim tečajem, indikacije operacije ovise o kliničkoj slici bolesti, mjestu i anatomskim obilježjima aneurizme. Pojava pacijenta i prisutnost istodobnih somatskih bolesti također su od neke važnosti.

S povremenim aneurizmom još uvijek nema jasnog mišljenja o valjanosti kirurških intervencija. Smatra se da je potrebno raditi na pacijentima s aneurizmom većim od 7 mm. Indikacije za kirurški zahvat postaju definirani s povećanjem aneurizme kao što je promatrana i s obiteljskom osjetljivosti na krvarenje (slučajevi krvarenja iz aneurizme u bliskoj obitelji).

Načela konzervativnog liječenja bolesnika s arterijskim aneurizmima u preoperativnom razdoblju

U hladnom razdoblju bolesti, prije operacije nije potrebno posebno liječenje.

U akutnom razdoblju krvarenja prije operacije, potrebni su strogi ležaj, kontrola krvnog tlaka, sastav elektrolita u krvi, dnevni TCD. Liječenje lijekom je korištenje sedativnih analgetika, ako je potrebno - antihipertenzivna i blaga terapija diureticima. Nije preporučljivo propisati antifibrinolitičke lijekove jer ne sprječavaju povratno krvarenje, već pogoršavaju ishemiju mozga i pridonose razvoju aresorptivnog hidrocefalusa. Liječenje bolesnika u fazi III -V prema Hupt i Hess treba provoditi u jedinicama intenzivnog liječenja ili u jedinici intenzivne njege. Potrebna kateterizacija središnjeg vena, praćenje krvnog tlaka (sistolički tlak ne smije biti veći od 1-20-150 mm Hg), brzina otkucaja srca, ravnoteža vode i elektrolita, krvna osmolarnost, oksigenacija krvi s pravodobnim ispravljanjem kršenja. S neadekvatnim disanjem pacijent treba prenijeti na IBL. U brojnim klinikama, pacijenti s ozbiljnim stanjem ugrađuju se u ventrikularni ili subduralni pretvornik za praćenje intrakranijskog tlaka i adekvatno provode terapiju dehidracijom (manitol). Da bi se spriječio angiospazam, blokatori kalcijevog kanala (nimodipin) propisuju se kao kontinuirana infuzija ili tablete. Lijekovi su učinkovitiji ako ih počnete primjenjivati ​​prije razvoja vazospazma. S već razvijenim grčem, blokatori kalcijevih kanala ne eliminiraju, ali rezultat bolesti je nešto bolji, što može biti posljedica njihova neuroprotektivnog učinka. U imenovanju blokatora kalcija treba biti svjestan da oni mogu dovesti do značajnog smanjenja krvnog tlaka, posebno kada se primjenjuje intravenski.

anestezija

Izravne kirurške intervencije za aneurizme izvode se pod općom anestezijom.

Preoperativna priprema

Prilikom ocjenjivanja bolesnika prije operacije, posebna pozornost treba posvetiti stanju metabolizma vode i elektrolita, razini i stabilnosti krvnog tlaka, količini cirkulirajućeg krvi, hipertermijom, razini intrakranijalnog tlaka i prisustvom grčenja osnovnih arterija mozga.

Hipovolemija u akutnoj fazi subarahnoidne krvarenja je zabilježena u gotovo 50% slučajeva, najčešće u bolesnika u stadiju IV-V na Hunt i Hessovoj ljestvici. Smanjenje cirkulacijskog volumena krvi pridonosi razvoju ili pogoršanju cerebralne ishemije. Napunjenost cirkulirajućeg volumena krvi vrši se kristalnim i koloidnim otopinama. Kriteriji prihvatljivog volumena cirkulirajuće krvi su središnji venski pritisak od najmanje 6-7 cm i hematokrit 30%.

Na 50-100% bolesnika u akutnoj fazi aneurizme rupture otkriti promjene EKG (obično negativni T valovi i depresija ST segmenta. To je zbog objavljivanja kateholamina u akutnoj subarahnoidnom krvarenja. EKG promjene nisu povezani s povećanim rizikom od intraoperacijskih komplikacija, oni se ne smatraju razlog za otkazivanje operacije.

Arterijska hipertenzija je indikacija za medicinsku korekciju krvnog tlaka iznad 150-160 mm Hg. Art., Jer visoki krvni tlak može izazvati ponovnu krvarenje od aneurizme. Smanjenje krvnog tlaka treba biti ograničeno, jer oštro smanjenje može pogoršati cerebralnu ishemiju, osobito u uvjetima intrakranijalne hipertenzije i angiospazma. Hipotenzivna terapija može se započeti samo normalizacijom cirkulirajućeg volumena krvi. Treba izbjegavati korištenje diuretika i lijekova s ​​dugim djelovanjem.

nošenje anestezija

Od tehnika anestezije koje su uobičajene u Rusiji, kombinacija propofola i fentanila smatra se najoptimalnijim za operacije u arterijskim aneurizmima.

Također je moguće provesti operacije pod uvjetima neuroleptičke algeze.

Glavne zadaće anesteziologa tijekom operacije su kako slijedi.

• Kontrola i nužna korekcija krvnog tlaka - upozorenje o njegovom usponu u vrijeme intubacije, privremeno smanjenje, ako je potrebno, kada se pojavi aneurizma ili krvarenje.

• Stvaranje povoljnih uvjeta za operaciju (omogućavanje opuštanja mozga unutar raspoloživih granica).

• Zaštita mozga od ishemije, osobito u slučajevima kad je potrebno privremeno oduzimanje arterija ili kontrolu arterijske hipotenzije.

Pretpostavka ove zadaće - praćenje glavne funkcije organizma i mozga država: puls oksimetriju, EKG vodi 3, neinvazivan i invazivne mjerenja capnography krvnog tlaka, po satu mokrenja registar, mjerenje temperature središnjeg tijela.

Da se spriječi nagli porast krvnog tlaka tijekom laringoskopijom i intubaciju traheja nakon zatvaranja svijesti i 3 minute prije intubacije daju visoke doze opioida (npr fentanil 5-10 mcg / kg), ili primjenjuju manje doze fentanila (4 mg / kg) u kombinaciji s nitroglicerinom infuzijom (ova kombinacija se može koristiti samo u odsutnosti intrakranijalne hipertenzije).

Da bi se osigurala odgovarajuća perfuzija mozga, krvni tlak se održava na gornjoj granici normalne. Ako se krvni tlak početno poveća na umjereno visoke vrijednosti (sistolički krvni tlak 150-160 mm Hg), onda se ne smije smanjiti. Tijekom operacije može biti potrebno oštro smanjiti ili povećati krvni tlak. Da bi se smanjio krvni tlak, nitroprusisid ili nitroglicerin u obliku natrija koriste se kao intravenozna infuzija, a također se primjenjuju na bolus davanje anestetika kratkog djelovanja (na primjer, propofol).

Najčešće je kontrolirana arterijska hipotenzija indicirana za intraoperativnu rupturu aneurizme, kada je potrebno kratko vrijeme smanjiti prosječni BP na 50 mmHg. I još niže. Za povećanje krvnog tlaka koristili su fenilefrin, ephedrin i dopamin. Ovi preparati se također koriste za poboljšanje kolateralne protoka krvi u slučaju privremenog krvarenja (u ovom slučaju, sistolički krvni tlak se povećava za 20-25 mm Hg).

Kako bi se smanjila trauma povlačenja i omogućila pristup aneurizmu u uvjetima cerebralnog edema i intrakranijalne hipertenzije, potrebno je osigurati opuštanje mozga. To se postiže odvajanjem tekućine i uvođenjem manitola. Tijekom lumbalne bušenja i ugradnje drenaže nije moguće dopustiti simultano uklanjanje velikog volumena cerebrospinalne tekućine, jer to može uzrokovati smanjenje intrakranijskog tlaka i rupturu aneurizme. Instalacija lumbalne drenaže je kontraindicirana u intracerebralnom hematomu velikog volumena. Drenaža se ne otvara sve do otvaranja trajnog materijala. Za smanjenje intrakranijalnog tlaka može upotrijebiti 20% otopina Manni · TNT u dozi od 0,5-2 g / kg date 30 minuta 1 sat prije disekcija od tvrde moždane ovojnice, a ne uzrokuju značajne vibracije na · intrakranijalnog tlaka. Korištenje manitola kontraindicirano je u osmolarnosti većoj od 320 mosmola / l.

Metode intraoperativne zaštite mozga od ishemije uključuju umjerenu hipotermiju (33,5-34 0 C), upotrebu barbiturata, održavanje krvnog tlaka u gornjoj granici normalnog i povećanje za 20-30 mm Hg. iznad izvornika u vrijeme privremenog zatvaranja arterije koja nosi aneurizmu.

Na kraju operacije, pacijent se brzo probudi. Pacijenti s početnim ozbiljnim stanjima (IV-V stadij prema Huntu i Hessu), kao i komplikacija tijekom operacije, ostaju na ventilatoru i prenose se u jedinicu intenzivne njege.

Pristup aneurizmu

Dostupno u aneurizmima prednjeg dijela kruga Tallinn

Najrasprostranjeniji pristup pterionny, primijenjen na aneurizme pažljivo dizajniran M. Yasargil. Uz pristup, u pravilu, Silvius jaz široko je otvoren, što značajno smanjuje potrebu za vučenje mozga.

Za pristup aneurizmima prednje vezne arterije, bifrontalni pristup O. Poolu i prednji anemursferni pristup O. Suzuki).

U aneurizme karotidno-oftalmičkog segmenta pterionalni pristup nadopunjuje se resekcijom koštanih struktura baze lubanje - prednjeg nagnutog procesa i krova optičkog živčanog kanala. U nekim slučajevima javljaju se indikacije za orbitozigomatski pristup.

Dostupno u aneurizmima posteriornih dijelova kruga Mallisius i vertebrobasularnog sustava

Za pristup aneurizme od stražnje dijelove kruga Willis i gornje trećine bazilarnu arteriju uz uporabu pterional infratemporal rez za pristup tentorial plašt opisano CH. Drake 1961. godine

Za aneurizme središnje i proksimalne treće bazilarne arterije koriste se prednji i stražnji transpiramidni pristupi s ekstraduralnom resekcijom odgovarajućih dijelova vremenske kostiju piramide.

Aneurizme vertebralne arterije i njihove grane izložene su pomoću paramedijskog ili tzv. Ekstremnog lateralnog (jar lateralnog) pristupa.

Glavna načela oštećenja aneurizme

Za uspješno zatvaranje aneurizme potrebno je ispuniti sljedeće važne uvjete.

  • Izbacivanje kroz arteriju na kojoj se nalazi aneurizma. To omogućuje, ako je potrebno, privremeno zaustavljanje protoka krvi u njemu imponirajući uklonjive isječke.
  • Alokacija aneurizme treba početi sa svojim cervikalnim dijelom, gdje je zid aneurizme jača. U većini slučajeva to je dovoljno za isključivanje aneurizme uz pomoć isječka pričvršćenog na vrat.
  • Prilikom disekcije aneurizme, okolna lijepljenja moraju biti odvojena na akutan način kako bi se spriječilo prianjanje i ruptura aneurizme.
  • Kada odaberete aneurizmu, uronjen u srži (aneurizme prednjeg komunicira i srednje moždane arterije), preporučljivo je isjeći na aneurizmu, odmah do srži, držeći joj pial korice, - to pomaže u sprečavanju rupturu aneurizme.
  • Prilikom raspoređivanja aneurizme širokim vratom ili složenom konfiguracijom, kako bi se smanjio rizik od rupture, preporuča se privremeno oduzimanje ležajne arterije.

Privremeno prisustvo nadbubrežnih arterija

Tijekom operacija na aneurizmima ah može se primijeniti privremeno rezanje plovila. Ovo je najučinkovitija mjera za sprječavanje rupture aneurizme u različitim fazama njegovog otpuštanja i zaustavljanja krvarenja iz rupture aneurizme. Za privremeno zatvaranje koriste se posebni mekani opružni isječci, koji praktički ne oštećuju zid arterije, a po potrebi se mogu ponavljati na njemu (Sl. 19-16).

Sl. 19-16. Faze rezanja aneurizme pomoću privremenog rezanja: - privremeni isječak na unutarnjoj karotidnoj arteriji; b - utor tunela na vratu aneurizme, privremeni isječak na unutarnjoj karotidnoj arteriji; u privremenom isječku uklonjen.

Primjena ove metode je moguća samo pri praćenju funkcionalnog stanja mozga putem snimanja električne aktivnosti. Ako se pojavljuju znakovi ishemija na području koje se isporučuje odrezana posuda, mora se ukloniti privremeni isječak i protok krvi kroz posudu mora biti obnovljen. Trajanje dozvoljenog zatvaranja krvotoka ovisi o stanju kolateralnog protoka krvi. Smatra se da se sigurno isključuje arterija u trajanju od najviše 5 minuta.

Za rezanje aneurizme predlaže se veliki broj isječaka i alata za njihovo postavljanje (držači za isječke): Yazergil, Suzuki, Drake i sl., Isječci (slika 19-17).

Sl. 19-17. Kirurški instrumenti koji se koriste za rezanje aneurizme: a - držač kopči pištolja; b - kvačice za privremeno zatvaranje potpornih brodova; in - stalni "tunel" isječci; g - trajni isječci različitih konfiguracija; d - trajne mikroklipove; držač nosača.

To je uglavnom opružni isječak, izrađen od metala koji se ne magnetiziraju, što omogućuje upotrebu MRI u postoperativnom razdoblju. Isječci se razlikuju po veličini, stupnju zakrivljenosti, sila kompresije. U svakom slučaju, odaberite isječak koji je najprikladniji za isključivanje aneurizme.

Smatra se optimalnim isključivanje aneurizme uz pomoć isječka pričvršćenog na vrat izravno na ležajnoj arteriji.

Za aneurizme s velikim vratom, ponekad morate koristiti nekoliko isječaka (slika 19-18).

Sl. 19-18. Tri isječka (označena strelicama) na tijelu i vratu velike aneurizme unutarnje karotidne arterije.

Veličina cerviksa može se smanjiti bipolarnom koagulacijom. u nekim slučajevima, moguće je zaustaviti protjecanje krvi u aneurizmu, nametanjem isječka na njenom tijelu.

Nakon rezanja aneurizme, poželjno je probiti zid i usisavati krv iz njezine šupljine. S urušenim aneurizmom, lakše je procijeniti učinkovitost rezanja i osigurati da su sve posude susjedne aneurizmu sačuvane. Ako je potrebno, može se promijeniti položaj isječka.

Tijekom tromboze aneurizme šupljine, nemoguće je provesti učinkovito rezanje dok se ne ukloni ugrušak. Da biste to postigli, privremeno isključite protok krvi u ležajnoj arteriji, imponirajući isječke na nj proksimalni i distalni od aneurizme. Otvori se šupljina aneurizme, uklanja se trombus i izvodi se rezanje srušenog aneurizme.

Druge metode izravnih operacija na aneurizmu

Neki aneurizme, kao što su aneurizme, koji predstavljaju difuznu ekspanziju arterije, ne mogu se isključiti iz cirkulacije odrezom. U tim slučajevima, da biste spriječili njihovo raskidanje, možete koristiti sljedeće metode.

  • Jačanje zidova aneurizme. Obično se za tu svrhu koristi komad kirurške gaze, u kojem je umetnuta aneurizma. Gaza izazvala je razvoj oko aneurizme snažne kapsule vezivnog tkiva. Ozbiljan nedostatak ove metode je stvarni rizik od krvarenja iz aneurizme tijekom prvog postoperativnog dana.
  • Isključivanje aneurizmske arterije. Prestanak protoka krvi u posudi može se postići proksimalnim izrezivanjem arterije ili rezanjem na obje strane aneurizme (zahvatni zahvat - hvatanje). Takve operacije mogu se izvoditi samo pod uvjetom razvijenog protoka krvi kolaterala, koji osigurava potpunu perfuziju mozga u području vaskularizacije arterije koja je isključena.

Ponekad, kako bi se poboljšali uvjeti kolateralne cirkulacije, provode se dodatne operacije - stvaraju anastomoze između krvnih žila (grane središnje cerebralne arterije) i grane vanjske karotidne arterije. Suvremena mikrokirurška tehnika također omogućava stvaranje anastomoze između cerebralnih žila, na primjer, između prednjih moždanih arterija.

Značajke kirurškog liječenja aneurizme različite lokalizacije

Aneurizma unutarnje karotidne arterije i njegovih grana

U aneurizmima karotidne arterije i njegovih grana, pterionalni pristup je prepoznat kao najbolji.

Najčešći aneurizmi unutarnje karotidne arterije nalaze se na mjestu stražnje komunicirane arterije. Oni u većini slučajeva imaju izražen vrat, što olakšava njihovo isključivanje. Prilikom primjene kvačice treba obratiti posebnu pažnju na činjenicu da zajedno s aneurizmom ne isključujete susjednu prednju električnu arteriju pokraj njega.

Određene poteškoće uzrokuju isključivanje karotidnih aneurizama na mjestu orbitalne arterije, jer se mogu prekriti optičkim živcima širiti na aneurizmu. U tim slučajevima, kako bi se bolje izložili arteriji i aneurizmu, poželjno je resekciju prednjeg kosog postupka i resektiranje zidova optičkog živčanog kanala.

U aneurizme u srednje cerebralne arterije, obično se nalazi na mjestu podjele u glavnoj grani arterija, operacija se obično počinje s početnim sekcionog odjela Sylvian razrez i uzastopnim prvi raspodjele karotide, zatim početnim dijelovima srednje cerebralne arterije.

Takva sekvenca je važna jer omogućuje pacijentu privremeno rezanje dobivene arterije kada se aneurizam pukne. Rane aneurizme središnje cerebralne arterije često prate formiranje intracerebralnih hematoma. Pražnjenje hematoma može pomoći u otkrivanju i isključivanju aneurizme.

Aneurizme prednjeg komuniciranja arterije je veliki izbor opcija, ovisno o odnosu aneurizme na prednji komuniciranja arterije, simetriju prednjeg kruga Willis, smjeru aneurizme.

Za planiranje pristupa (uključujući njegov dio), iznimno je važno proučiti sve ove detalje korištenjem sposobnosti klasične angiografije i MRI, CT angiografije. Prilikom odrezivanja aneurizme potrebno je obratiti posebnu pozornost na sigurnost povratne arterije Gübner.

Aneurizme perikalloza arterija pripadaju skupini relativno rijetkih aneurizama. Njihova značajka - učestalost formiranja intracerebralnih hematoma i u usporedbi s aneurizmima druge lokalizacije - rijedak razvoj uporni spazam bazalnih arterija. S aneurizmom ove lokalizacije, međugusni pristup s ekspozicijom u početnim fazama dodavanja arterijskog segmenta najviše je opravdan.

Aneurizme vertebrobasilnog sustava

Operacije usmjerene na zatvaranje aneurizme ove lokacije kategorizirane su kao tehnički složenije.

Glavna skupina sastoji se od aneurizme viljušnice bazilarne arterije. Za pristup aneurizmu ove lokalizacije koriste se 2 glavna pristupa - pterionalna i subvisualna prijelazna točka.

U pterionalnom pristupu, u pocetnoj fazi, priprema 6-šupljina sekcija syvrijske pukotine izvodi se oslobađanjem supraklinoidnog dijela unutrašnje karotidne arterije. Daljnji napredak u području račvanja bazilarnu arteriju kirurg obavlja nakon toku stražnje komuniciranja arterije i okulomotorni živac (potonji na izlazu iz moždanog debla se nalazi između prvih dijelova stražnje cerebralne i sve potrebne cerebralne arterije).

S niskim položajem bifurkacije glavne arterije, može biti neophodno resekirati stražnji kositi proces.

Najvažniji moment operacije - odabir vrata aneurizme i nametanje isječaka. Izuzetno je važno da, zajedno s aneurizmom, perforirane arterije koje se protežu od stražnjeg ventralne površine početnih dijelova stražnjih moždanih arterija nisu oštećene. Najveća perforacijska arterija je striotalamska, njegova oštećenja mogu dovesti do komplikacija koje ugrožavaju život.

Perforacijske arterije mogu čvrsto stati i čak rasti zajedno sa zidom aneurizme. U teškim slučajevima, kako bi se stvorili uvjeti za temeljitije disekcije, privremena rezanja glavne arterijske debla je opravdana.

Kanadski neurokirurg Charles Drake, koji je imao najviše iskustva u liječenju aneurizme vertebrobazilarnog sustava izložiti bifurkacijski aneurizme i gornje trećine glavne arterije u detalje razrađen subtentorial pristup s seciranje tentorial plašt. U posljednjih nekoliko godina predloženo je nekoliko osnovnih pristupa s resekcijom pojedinih dijelova temporalne kosti piramide, što značajno proširuje mogućnosti izlaganja basilarnih aneurizama, kralješničnih arterija i njihovih grana.

Aneurizme vertebralne arterije najčešće su lokalizirane na mjestu ispuštanja stražnje donje cerebelarne arterije, a mnogo rjeđe na udruživanju vertebralne arterije.

Položaj aneurizme usta stražnje donje cerebelarne arterije izuzetno je varijabilan, što odgovara promjenljivosti povlačenja plovila iz vertebralne arterije.

Glavni zadatak za zatvaranje aneurizme ove lokalizacije je očuvanje protoka krvi u stražnjoj donjoj cereelarnoj arteriji, budući da njegovo zatvaranje dovodi do teških kružnih poremećaja u moždanom sustavu.

Za pristup aneurizmima vertebralne arterije, u pravilu, koristi se paramedijski pristup s djelomičnom resekcijom ruku atlasa.

Ako je nemoguće spojiti vrat aneurizme, obavite operaciju PROK 'maksimalno rezanje vertebralne arterije ispod ispuštanja donje moždane leđne moždane arterije.

Veliki i divovski aneurizmi

Zatvaranje velikih (> 1 cm u promjeru) i posebno div (> 2.5cm) aneurizme naročito teško, zbog čestih nedostatak vrat aneurizmu ispuštanja funkcionalno važnih plovila i čestim zgrušavanja šupljine. Sve to čini oštećenje takvih aneurizme teškim i često nemogućim.

Najčešća lokalizacija takvih aneurizme su infraklinoidni i oftalmalni dijelovi unutarnje karotidne arterije. Da biste isključili velike i velike aneurizme, često je potrebno pribjeći isključivanju vodeće arterije ako postoje pouzdani znakovi adekvatne cirkulacije kolaterala.

Učinkovito rezanje takvih aneurizama često je nemoguće bez otvaranja aneurizme i uklanjanja krvnih ugrušaka. Kako bi se održao protok krvi kroz ležajnu arteriju, ponekad je potrebno oblikovati lumen posude uz pomoć posebnih isječaka tunela. U slučaju velikih aneurizama unutarnje karotidne arterije, u nekim slučajevima, metoda izrezivanja aneurizme može se uspješno koristiti u uvjetima aspirata krvi iz same aneurizme i karotidne arterije. Da bi se to postiglo, dvolančani kateter umetnut je u unutarnju karotidnu arteriju sa strane vrata, kroz jedan kanal čiji je balon smješten u karotidnu arteriju za privremenu okluziju njegovog lumena, a kroz drugu krv se usisava.

Jednostavnije rješenje problema je isključivanje unutarnjeg balona karotidne arterije približno na aneurizmu. U slučaju nedovoljne kolateralne cirkulacije, prethodno se stvara anastomoza između površinske temporalne arterije i jedne od grana središnje cerebralne arterije.

U nekim klinikama da se ugase div i neki teško dostupni aneurizmi, operacije se izvode na "suhom mozgu" u uvjetima duboke hipotermije i kardioplegije.

Sl. 19-19. Višestruki aneurizme cerebralnih krvnih žila (označeno strelicama): paraklinoidnaya aneurizme unutarnje karotidne arterije na desnoj strani, supraklinoidnog aneurizme unutarnje karotidne arterije na desnoj strani, dvije aneurizme iz srednje cerebralne arterije na lijevoj strani (digitalni oduzimanje angiogram, izravna projekcija).

Operacije za višestruke aneurizme

Više aneurizme nalaze se u približno 30% slučajeva (slika 19-19). Glavni zadatak je identificirati aneurizmu koja je uzrokovala krvarenje.

To mora biti isključeno iz krvotoka na prvom mjestu.

Mogućnosti suvremene kirurgije omogućuju istodobno isključivanje nekoliko aneurizama iz jednog pristupa ako imaju jednostrano uređenje.

Štoviše, uz korištenje pterionalnog pristupa, moguće je isključiti neke kontralateralne aneurizme.

Ako stanje pacijenta dopušta, preporuča se istodobno isključiti sve aneurizme (iz jednog ili više pristupa).

komplikacije

Intraoperacijske komplikacije

Intraoperacijska ruptura aneurizme posebno je opasna u početnim fazama operacije, kada kirurg ne može otkriti nastalu arteriju zbog privremenog rezanja. Ta komplikacija može onemogućiti uspješno dovršavanje operacije. Sprječavanje rupture je punopravno upravljanje anestezijom i tehnički potpuna provedba svih faza operacije. Jedna od glavnih metoda za sprječavanje ove najopasnije komplikacije je korištenje privremenog zatvaranja arterije koja pritišće ili privremeno smanjenje krvnog tlaka u trenutku razdvajanja aneurizme.

Isključite važnu za opskrbu krvlju u plućima mozga. To se može dogoditi kao posljedica stezanja vodeće arterije ili njenih grana s isječkom (uključujući perforirane arterije). Najopasnije prisilno zatvaranje arterija kad je nemoguće zaustaviti krvarenje iz rupture aneurizme. Za intraoperativnu kontrolu nad prohodnost arterija uz aneurizmu može se koristiti intraoperativna dopplerografija.

Ako arterija uđe u kvačicu, potonji bi, ukoliko je moguće, treba ukloniti i ponovno nanijeti (slika 19-20).

Sl. 19-20. Clipping vrata aneurizme paraklinoidnoy desne unutarnje karotidne arterije (BEA), te - prema intraoperacijskih TCD clip čeljusti pričvršćen prednje cilijarne arterije (PVA (strelica) b - nakon preraspodjela isječke jasno vidljiv mjesto podrijetla prednje cilijarne arterije (označeno strelicom).

Postoperativne komplikacije

U ranim postoperativnih većih komplikacija povezanih s povećanjem vazokonstrikcije, ishemije i edem mozga u bolesnika operiranih u akutnom razdoblju od krvarenja (Sl. 19-21), kao i sa razvojem ishemije tijekom duljeg privremenog clipping arterija ili isključen tijekom operacije.

Sl. 19-21. Više žarišta ishemije u bazenima obje prednje i srednje cerebralne arterije zbog izrazitog difuznog angiospazma.

Trenutno ne postoji pouzdana metoda za sprječavanje i uklanjanje razvijenog angiospazma. Nakon operacije nastavite primjenjivati ​​nimodipin do 10-14 dana nakon subarahnoidnog krvarenja. S aneurizmom isključenim, možete započeti "3H terapiju", uključujući stvaranje arterijske hipertenzije, hipervolemije i hemodilutiona. Za njegovu primjenu pomoću vazopresora, kristaloidnih i koloidnih rješenja.

Kada se provodi "3H-terapija" ili njegovi elementi trebaju se pridržavati sljedećih načela.

  • Terapija se provodi u uvjetima praćenja glavnih fizioloških pokazatelja i pokazatelja stanja cerebrovaskularnog sustava. Preporučljivo je postaviti kateter u plućnu arteriju kako bi se odredio tlak u njemu kako bi se spriječio plućni edem.
  • "3H terapija" nije preporučljiva za pacijente s teškim moždanim edemom.
  • Krvni tlak treba postupno povećavati, maksimalni sistolički krvni tlak ne smije prelaziti 240 mm Hg, a središnji venski tlak - 8-12 cm vode.
  • Kod hemodilizacije, potrebno je održavati hematokrit od najmanje 30-35%.
  • Ako, prema TCD-u, postoje znakovi rješavanja angiospazma, terapija treba postupno ukinuti.

Za liječenje simptomatskog angiospazma, papaverin se može intraarteralno primjenjivati ​​u kombinaciji s balonskom angioplastikom. Broj pacijenata kod kojih se ova metoda može primijeniti je oko 10% operiranih.

Za liječenje edem mozga uglavnom se upotrebljava manitol, poželjno pod kontrolom intrakranijskog tlaka pomoću senzora.

Kako bi spriječili i smanjili učinke ishemije mozga, preporuča se korištenje antioksidansa i neuroprotektora.

Pogoršanje pacijenata može biti posljedica odgođenog razvoja hidrocefalusa (Slika 19-22). U takvim slučajevima, potrebno je riješiti pitanje provođenja operacije pomaka na sustavu likera.

Sl. 19-22. Post-hemoragični hydrocephalus.

ENDOVASKULARNE OPERACIJE

Endovaskularno liječenje aneurizme izvorno je provedeno punjenjem šupljine aneurizme s umetnutim balonom. u posljednjih nekoliko godina, tehnika okluzije aneurizme pomoću odvojivih mikrospirala postala je široko rasprostranjena. U nekim slučajevima, s divovskim aneurizmima, upotrebljava se metoda proksimalne okluzije plovila nosača s preliminarnom studijom kolateralnog protoka krvi.

Isključivanje aneurizme s odvojivim mikro-zavojnicama

Mikro-spirale se sastoje od volframske ili platinske žice. Oni imaju različit promjer i duljinu, koji se odabiru ovisno o veličini aneurizme. Spirala povezana s potiskivačem isporučena je aneurizmu kroz prethodno uvedeni mikrokontroler, čiji položaj kontrolira angiografija. Postoje dva sustava odvajanja spirale - elektrolitički i mehanički.

• U elektrolitičkom sustavu zavojnica je čvrsto pričvršćena na potisnik i odvojena je od njega nakon što se heliksa instalira u aneurizmu elektrolitičkim sredstvima. U ovom sustavu, prije odvajanja mikrospirala, možete promijeniti položaj ili zamijeniti spiralom različite veličine.

• U mehaničkom sustavu heliks je spojen s potiskivačem pomoću posebnog uređaja za stezanje i sam je odvojen u aneurizmu odmah nakon napuštanja mikrokontrolera.

Operacija se u većini slučajeva provodi pod lokalnom anestezijom i neuroleptičkom algezijom. Opća anestezija se koristi kod bolesnika s psihotomotornom agitacijom.

Najprije se uvodi mikrospiral najveće veličine da bi se formirao I-tiraanurizam. Uvedene su kraće mikro-spirale kako bi se središnji dio aneurizmske vrećice napunio unutar kostura formiranog od strane prve mikro-spirale. Kada je aneurizma puna, postupak je završen (Sl. 19-23).

Sl. 19-23. Isključivanje aneurizme bifurkacije glavne arterije s spiralama: - lijeva lijeva vergija angiografija u izravnoj projekciji; b - kontrolirati lijevu angiografiju kralježnice u izravnoj projekciji (strelica označava mikro spirale u šupljini aneurizme).

Mikrokreter polako se uklanja iz aneurizme. Kontrolna angiografija, koja omogućuje određivanje potpunosti zatvaranja aneurizme, provodi se neposredno nakon operacije i nakon 3-12 mjeseci.

Glavni uvjet za korištenje mikro-zavojnica, osobito mehaničkog sustava, je prisutnost uskog grla kada je omjer veličine vrata i dna aneurizme 1: 2. Optimalno, veličina vrata ne prelazi 4 mm.

Korištenje spirala nije preporučljivo za male i velike aneurizme, kao i aneurizme s širokim vratom. Endovasalna okluzija aneurizme je teška s teškim angiospazmom, osobito s aneurizmima u prednjoj poveznoj arteriji.

Endovaskularne rad pomoću zavojnice u aneurizme su najbrži predstavlja veću složenost izravnog kirurške intervencije, posebno aneurizme u bazilarne arterije u starijih bolesnika sa statusom performansi opterećene u bolesnika u akutnoj razdoblju od krvarenja ispod moždane, stanje koje ne dopušta izravnu intervenciju (IV V stadij Hunt i Hess).

Cjelovita okluzija aneurizme šupljine s spiralama (100%) može se postići u približno 40% bolesnika. U oko 15% slučajeva, potpuno isključivanje aneurizme je manje od 95% njegovog volumena.

komplikacije

Unutar operativnih komplikacija povezanih s aneurizme puknuti za vrijeme rada, perforacija od aneurizme stijenke spiralni tromboembolijskih cerebralnih arterija grana iz šupljine aneurizme, djelomičnog ili potpunog začepljenja plovila nosi zavojnicu s razvojem ishemije mozga.

Postoperativna komplikacije nakon operacije u izravnoj vezi s povećanjem vazokonstrikcije i cerebralne ishemije tijekom operacije u akutnoj razdoblje subarahnoidnog krvarenja i cerebralne ishemije kao rezultat intra operacijskih komplikacija.

U dugoročnom razdoblju nakon operacije, postoji rizik ponovnog krvarenja s nepotpunim zatvaranjem aneurizme. U tom smislu, svi pacijenti preporučuju se kontrolirati angiografski pregled 6 mjeseci nakon kirurškog zahvata, i po potrebi ponovno intervenirati.

Općenito, učestalost komplikacija kod aneurizme isključena je spiralima oko 10-15%.

Kirurško liječenje aneurizme

Ishod liječenja bolesnika s arterijskim aneurizmom ovisi prije svega o stupnju razvoja bolesti.

U izravnim operacijama u hladnom razdoblju smrtnost je praktički odsutna.

Smrti i teške komplikacije koje dovode do invaliditeta zabilježene su uglavnom kod pacijenata s velikim i divovskim aneurizmom, kao i aneurizme vertebrobasilarnog bazena.

U liječenju bolesnika s akutnim klinikama postoperativna smrtnosti u najboljim kreće između 10% i ukupne smrtnosti bolesnika s obzirom da je operacija nije provedena u vezi s visokim rizikom je oko 20%. Međutim, posljednja je brojka znatno manja od očekivane smrtnosti u odsutnosti kirurške intervencije.

Među preživjelim pacijentima, oko 7% ostaje onesposobljeno, u potrebi stalne brige. Istovremeno, do 80% pacijenata nakon operacije može voditi nezavisni način života, a oko 40% se vraća na posao.

Postoperativna smrtnost u izravnoj i endovaskularnoj operaciji u akutnoj fazi je približno jednaka, a razina invalidnosti nešto je niža tijekom endovaskularnih intervencija.

Pinterest