Aneurizma cerebralnih žila: simptomi, uzroci, dijagnoza, liječenje i prognoza

Aneurizma se naziva patološka formacija u obliku lokalne ekspanzije cirkulacijske arterije mozga uslijed slabog, neelastičnog, razrijeđenog vaskularnog zida. Bolest je ozbiljna i može biti smrtonosna. Opasno je rupturirati posudu na mjestu ekspanzije, nakon čega dolazi do subarahnoidnih ili intrakerebralnih krvarenja.

Aneurizma na rezultat angiografije.

Do krize, bolest se može razviti asimptomatski, ponekad dajući blagi neurološki simptomi, koji se mogu lako zbuniti s drugim neopasnim patologijama. Često, osoba ne pretpostavlja da ima "bombu" u glavi koja se "skriva" godinama, ali može eksplodirati u bilo kojem trenutku. Nakon pucanja broda i izlijevanja krvi, punjenje struktura mozga, aneurizam se već manifestira u punoj snazi. Osnovni znakovi krvarenja koji se javljaju su iznenadna, strašna glavobolja i gubitak svijesti. Nažalost, kasnije pružanje medicinske skrbi u pravilu završava u tragediji.

Bolest se može pojaviti u bilo kojoj dobi, ali je češća kod mladih ljudi (20-45 godina) i sredovječnih ljudi (45-60 godina). Ukupni postotak pobola u odrasloj populaciji kreće se od 0,3% do 5%, kod djece aneurizme je vrlo rijedak fenomen. Prema statističkim podacima, zbog iznenadne krvarenja u mozgu zbog aneurizme, 30% -50% ljudi umre, 15% -30% postane onesposobljeno, a samo oko 20% relativno normalne radne sposobnosti vraća se. Da, brojke su razočaravajuće, ali s ranom dijagnozom i pravodobnim liječenjem, čak i takav strašan fokus u mozgu može se uspješno neutralizirati.

Što može utjecati na formiranje vaskularne aneurizme, kakve vrste je, kako spriječiti tragediju, važno je za sve da znaju o tome. Dakle, detaljno idite na glavnu stvar.

Uzroci aneurizme

Nepovoljni čimbenici koji povećavaju rizik za ozbiljnu bolest posljedica su određenih patologija i načina života, to su:

  • bilo koje bolesti vezivnog tkiva (djeluju na posudama, čineći ih slabim i neelastičnim);
  • arterijska hipertenzija i hipertenzija (visoki krvni tlak povećava opterećenje vaskularne formacije, što dovodi do preopterećenja njihovih zidova);
  • ovisnost o pušenju, alkoholu, lijekovima (vaskularna tkiva aktivno su uništena djelovanjem toksičnih tvari, koja je puna izgleda aneurizme, brzog povećanja volumena i stimulacije praznine);
  • mehanička oštećenja (ozljede glave), koja izazivaju funkcionalne i degenerativne promjene u cerebralnoj arteriji;
  • aterosklerotičnih i infektivnih pojava (meningitis, gljivična infekcija, endokarditis, itd.), od kojih boluje kvaliteta arterijske komponente mozga;
  • intrakranijalne neoplazme benignih ili malignih oblika (oni krše snagu vaskularnih zidova, mogu ubrzati prazninu već postojeće aneurizme).

U formiranju cerebralnih aneurizama, genetički čimbenik je često kriv. Vi i svi članovi obitelji trebali bi se hitno pregledati ako je poznato da je jedna od izravnih srodnika povezana s tom dijagnozom.

Klasifikacija aneurizme mozga

Vaskularni aneurizmi mozga u neurokirurgiji obično se klasificiraju prema lokaciji, obliku, veličini i broju komora u formaciji. Razmotrite svaki parametar.

  1. Na lokalnoj je osnovi patološka izbočina:
  • anteriorna cerebralna / vezivna arterija (javlja se u 45% slučajeva);
  • unutarnja podjela karotidne arterije (30%);
  • srednja cerebralna arterija (20%);
  • vertebrobasilarni bazen (4-5%);
  • mješoviti tip - 2 i više dijelova vaskulature su istodobno pogođeni (više foci dijagnosticiraju se u 10% pacijenata, dok preostalih 90% imaju jednu aneurizmu).
  1. U obliku, aneurizmska proširenja podijeljena su na:
  • vrećasti (sacculate) - najčešći tip formacija (98%), više skloni perforaciji od drugih;
  • vretenaste (fusiformne) - manje agresivne i rijetke vrste formacija, u strukturi svih aneurizama traje samo 2%;
  • koji se pojavljuju zbog slabe veze svojih slojeva, gdje krv teče pod pritiskom (u arterijama baze mozga razvijaju se u većini izoliranih slučajeva).
  1. Izbočenje arterijalnog zida u veličini može biti:
  • beznačajna ili mala - do 4 mm;
  • uobičajeno ili prosječno - 5-15 mm;
  • velika - 16-24 mm;
  • div - od 25 mm i više.
  1. Po broju kamera razlikuju aneurizme:
  • jednokrevetna komora - sastoji se od jedne komore (tipična struktura);
  • multichamber - njegov rast nastaje stvaranjem nekoliko šupljina.

Stručnjaci su uspostavili uzorak razvoja patologije kod odraslih muškaraca i žena. Muško stanovništvo je 1,5 puta manje vjerojatno da će patiti od nje nego žensko stanovništvo. U djetinjstvu, naprotiv, bolest prevladava malo češće kod dječaka nego kod djevojčica (omjer 3: 2). Epidemiologija mladih je ista.

Shematski prikaz lezija ovisno o lokaciji.

Simptomi cerebralne aneurizme

Kao što smo napomenuli ranije, u većini slučajeva aneurizma se ne klinički manifestira sve dok se ne pojavi akutna faza rupture. Ali s velikim veličinama, kada je fokus ozbiljno stavlja pritisak na obližnje strukture i narušava prijenos živčanih impulsa, obično se osjećaju neurogeni simptomi. Budući da cerebralna aneurizma ugrožava život neke osobe, važno je identificirati ga u svojim ranijim fazama, ali nevolja je da nikome nikada ne događa da ode u bolnicu bez ikakvih ili minimalnih pritužbi.

Liječnici pozivaju svaku odraslu osobu, osobito u dobi nakon 35 godina, barem jednom godišnje, kako bi dijagnosticirali cerebralne žile za vlastitu korist.

Sada zvučimo sve moguće kliničke znakove koji uglavnom smetaju opasnim količinama neeksplodiranog kvarova kada su pogođeni kranijski živci:

  • bol u oku, smanjeni ili zamagljeni vid;
  • gubitak sluha (smanjenje, osjećaj buke),
  • promuklosti;
  • utrnulost, slabost, bol na živčanom licu, obično na jednoj strani lica;
  • grč u mišićima u vratu (nemogućnost dodirivanja prsa s bradom);
  • grčeve koštanog mišića;
  • slabost u ruku ili nozi;
  • smanjenje osjetljivosti, poremećaj taktilne percepcije na odvojenim mjestima kože;
  • problemi u koordinaciji;
  • vrtoglavica, mučnina;
  • nerazumna pospanost ili, naprotiv, nesanica;
  • inhibiciju kretanja i mentalne aktivnosti.

Da biste isključili ili odredili patologiju, odmah prijeđite na ciljani liječnički pregled ako primijetite najmanje jedan simptom!

Posljedice ne-liječenja

Ako se plovilo probije, krv se ulijeva u mozak, specifičnost kliničkih znakova je konkretnija i izražena. Patognostički scenarij svojstven u aneurizmom je sljedeći:

  • iznenadna intenzivna glavobolja koja se brzo širi i doseže užasni vrh boli;
  • mučnina, opetovano povraćanje;
  • depresija svijesti različitih trajanja;
  • meningealni sindrom;
  • mogu se javljati epileptički napadaji koji se podsjećaju na epileptičke napadaje;
  • ponekad povećanje ukupne tjelesne temperature, tahikardije, povećanje / smanjenje krvnog tlaka;
  • s masivnim krvarenjem zbog duboke inhibicije u moždanom korteksu, osoba pada u komu s oštećenom funkcijom disanja.

Za one koji su blizu žrtve (jednostavni prolaznik, prijatelji ili rodbina), uzmite u obzir! Brzina vaše reakcije sada ovisi o životu osobe. Pojava opisanog kompleksa simptoma (glavni znakovi na početku praznine - prva 3 boda) - signal za neposredni poziv ambulante brigade. Kvalificirani liječnici će pružiti adekvatnu prvu pomoć pacijentu na licu mjesta, biti će odvedeni u zdravstvenu ustanovu radi potpunog pregleda i hitnog liječenja.

Dijagnostičke mjere

Ispitivanje, koje omogućuje dijagnosticiranje aneurizme cerebralnih žila, temelji se na korištenju složene dijagnostike. Integrirani pristup prepoznat će bolest, odrediti njegov uzrok, točno područje epicentra, broj lezija, vrstu, veličinu, odnos s mozgovima i druge arterije.

Ako se ne govorimo o pauzama koje su se već dogodile, ali o pacijentovoj namjeri da se pregledaju kako bismo provjerili stanje plovila, posjet počinje apelom neurologa. Liječnik, nakon temeljitog saslušanja pacijentove povijesti, provodi opći fizički pregled, uključujući:

  • palpacija pojedinih dijelova tijela kako bi se identificirala bolna područja;
  • udaraljke ili udare dijelova tijela kako bi odredili stanje unutarnjih organa ispitivanja prema prirodi zvuka;
  • auskultacija, koja pomaže čuti abnormalne buke u srcu, karotidnu arteriju kao neizravni znak aneurizme mozga;
  • standardno mjerenje tlaka, što omogućuje procjenu razine cirkulirajućeg krvnog tlaka u arterijama;
  • procjena srčanog ritma, respiratorne stope (često abnormalna odstupanja ovih parametara ukazuju na displasija vezivnog tkiva, infektivne procese);
  • neurološki testovi, čija se suština leži u proučavanju tetiva, mišića, refleksa kože, motoričkih funkcija mišićno-koštanog sustava, stupnja osjetljivosti u udovima i prtljažniku itd.

Na temelju svih navedenih metoda preliminarne procjene stanja, još uvijek je nemoguće dijagnosticirati. Sve ove metode mogu samo čisto hipotetski ukazivati ​​na moguću (netočnu) prisutnost bolesti nakon otkrivanja čimbenika rizika. Stoga stručnjak dalje piše upute za osnovne dijagnostičke postupke - prolaz instrumentalnih metoda za vizualizaciju struktura mozga. One se izvode na posebnim uređajima:

  • računalna tomografija (CT);
  • snimanje magnetskom rezonancijom (MRI);
  • cerebralna angiografija.

Standardna angiografija je najkorisnija u smislu dostupnosti za pacijente koji žele proći primarni pregled probira. Njegova točnost, naravno, niža je od obećavajućih CT i MRI. Međutim, angiografska studija uspješno se suprotstavlja zadatku identificiranja aneurizme, uključujući davanje informacija o mjestu, vrsti i skali ekspanzije. No, za pacijente koji su primljeni u bolnicu s znakovima rupture pluća ili dugoročnom krvarenju, standard dijagnostike je uporaba svih tih postupaka. Zajedno s njima, obavljaju se elektroencefalografija (EEG) i transkranijska dopplerska sonografija (TCD).

Načela prve pomoći

Prije dolaska liječnika, oni koji su blizu pacijenta trebaju biti u stanju pružiti mu osnovnu prvu pomoć. Uputa hitnih mjera usmjerenih na spašavanje života prije liječničkog posjeta jasno je opisana u nastavku.

  1. Postavite žrtvu na ravnu površinu, glava mora biti u povišenom položaju. Visoki položaj glave pomoći će poboljšanju venske cirkulacije krvi, čime se sprječava brzo nakupljanje tekućine u moždanim tkivima i odvodnju mozga.
  2. Stvoriti uvjete za dobar protok svježeg zraka u mjestu gdje se dogodio klinički incident. I izuzetno je smisla osloboditi vrat od stvari poput, na primjer, ukloniti kravatu, šal, gumbe za uklanjanje na košulji itd. Takva mjera će pomoći u održavanju funkcija cirkulacije krvi i usporavanja procesa masovne smrti živčanih stanica.
  3. Ako je bolesna osoba onesvijestila, trebali biste provjeriti dišni put za prohodnost. Uz glavu bačen natrag, morate pritisnuti na čelo uz istovremeno produženje donje čeljusti, hvatanje brada odozdo. Otvorio je pacijentovu usta da izvrši reviziju usne šupljine (prstiju) zbog prisutnosti stranih sadržaja, jezičnog potapanja. Uklonjive proteze treba ukloniti, ako ih ima. Tako da osoba ne guši na povraćanje, vrati glavu na visoki jastuk, okrećući je na svojoj strani.
  4. Za sprječavanje cerebralnog edema i smanjenje krvarenja važno je primijeniti obloge za led na glavu (možete koristiti zamrznutu hranu, pakete leda itd.).
  5. Ako je moguće, vrijedi promatrati promjenu krvnog tlaka, pomoću tonometra, kao i slušati otkucaje srca, pratiti disanje. Ako u odsutnosti liječnika, osoba prestane disati ili srce prestane udarati, odmah početi reanimaciju (umjetno disanje, indirektna masaža srca). Bez njih, u ovoj situaciji, rizik od tragičnog kraja je ogroman.

Nažalost, čak i sve ove mjere nisu uvijek učinkovite nakon rupture aneurizme. U nekih se smrtnih slučajeva javlja munja u prvih nekoliko minuta. Ali bez posebne medicinske opreme i stručnog znanja teško je razumjeti što se događa u tijelu. Stoga je vrijedno ne izgubiti samokontrolu i vjeru u rezultat. Nastavite se boriti za život sve dok pacijent ne bude osobno predan specijalistima.

Kirurgija za uklanjanje cerebralne aneurizme

Medicinsku tehniku ​​(kirurški ili ne-kirurški) određuju usko specijalizirani liječnici pojedinačno na temelju dijagnostičkih podataka. Za male aneurizme koji ne napreduju mogu se predložiti konzervativne taktike. Njihova svrha je smanjiti potencijal rasta obrazovanja, smanjiti rizik od rupture, zaustaviti neurološke simptome. Neinvazivna terapija je pružanje pacijenta s visokokvalitetnim lijekovima koji imaju potporni učinak zbog:

  • vazokonstriktorski agensi;
  • antihipertenzivne kardiotonike;
  • antiepileptički lijekovi;
  • pilule za bol;
  • dopaminolitikov (iz povraćanja, mučnina).

Mali aneurizmi koji ne funkcioniraju zahtijevaju stalno praćenje. Istodobno, stručnjaci upozoravaju da ih je nemoguće konzervativno riješiti. Stoga je glavni pristup uklanjanju bolesti i njegovim posljedicama neurokirurško liječenje, odnosno neka vrsta operacije na problemu krvi mozga.

Lijevo prije operacije, odmah nakon.

Izbor vrste kirurške intervencije ovisi o dokazima, položaju, cjelovitosti, anatomskim obilježjima aneurizme na brodu, općem stanju pacijenta, stupnju prijetnje životu, tehničkim mogućnostima neurokirurškog centra. Intervencija se može provesti prema jednoj od taktika operacije.

  1. Endovaskularna kirurgija - mikrokontroler se umetne u šupljinu posude (unutar) perkutanim pristupom (bez otvaranja lubanje) pod kontroli x-zraka radi postavljanja vaskularnog stenta ili spirale. Uređaji potpuno ili subtotalno "isključuju" arteriju iz krvotoka. Tijekom vremena, aneurizam se trombija i smanjuje u veličini.
  2. Mikrokirurški (otvoren pod kontrolom mikroskopa) provodi se ekonomično trokutanje lubanje, nakon čega slijedi odvajanje ležajne arterije i okluzije primjenom isječaka na dnu aneurizme. Spajanje (na vrhu posude) omogućava pričvršćivanje aneurizme vrata, čime se uklanja vaskularni defekt iz krvotoka i smanjuje vjerojatnost njenog rupture do najvišeg minimuma.

Video o tome kako operacija na endovaskularnom liječenju neurovaskularnog aneurizma mozga:

I preventivne radnje i intervencije za puknuća aneurizme - komplicirane unutar proces, koji zahtijeva najveću iskustvo mikrokirurgija, neurokirurgiji nevjerojatna ovladavanja novim tehnologijama, besprijekoran rad opreme jedinice. Valja napomenuti da je u Rusiji i post-sovjetskim zemljama neurokirurška pomoć na ovom području još uvijek na neprikladnoj razini.

Operacija uklanjanja otvorenog videozapisa:

Što se ne može reći o Češkoj, to je jedna od rijetkih zemalja na svijetu gdje su tehnike minimalno invazivne moderne neurokirurgije mozga savladane i usavršene do savršenstva, postoperativnog upravljanja pacijenata na visini. Čehi neurokirurzi obavljaju preciznu manipulaciju nakitima čak i na teško dostupnim mjestima mozga bez pribjegavanja agresivnim otvorenim tehnikama. Napominjemo da su troškovi neurokirurških operacija i rehabilitacije u Češkoj Republici višestruko niži nego u Njemačkoj i Izraelu.

Cerebralni vaskularni aneurizam

Aneurizma moždanih krvnih žila - što je to?

Aneurizma cerebralnih žila je produžetak jedne ili više krvnih žila u mozgu. Ovo stanje uvijek je povezano s visokim rizikom smrti ili invalidnosti pacijenta u slučaju rupture aneurizme. U osnovi, aneurizma je izbočenje vaskularnog zida koji se javlja u određenom području mozga. Aneurizma može biti prirođena i može se razviti tijekom života. Međutim, šteti integritetu krvnih žila i često dovodi do pojave cerebralnih krvarenja. Oni koji nose glavnu prijetnju ne samo zdravlju već i životu osobe. U pravilu, ruptura aneurizma javlja se kod ljudi u dobi od 40 do 60 godina.

Budući da je dijagnoza cerebralne aneurizme teškoća, teško je odrediti stvarnu razinu prevalencije među stanovništvom. Međutim, statistika je takva da na 100.000 ljudi, od 10 do 12 ih ima aneurizme. Postmortemske autopsije pokazuju da aneurizme koje nisu izazvale puknuće cerebralne arterije u 50% nisu bile dijagnosticirane tijekom života osobe. Oni su otkriveni slučajno, jer oni ne daju nikakve simptome.

Međutim, vodeća prijetnja aneurizmu bila je i ostaje ruptura broda s krvarenjem u mozak. Ova situacija zahtijeva hitnu zdravstvenu skrb, koja nije uvijek učinkovita. Teške statističke vrijednosti su takve da, u pozadini subarahnoidnog krvarenja, 10% pacijenata umire gotovo odmah, čak i prije nego što liječnici imaju priliku pružiti prvu pomoć. Drugi 25% ljudi umre u prvom danu, a do 49% će umrijeti u prva tri mjeseca nakon krvarenja u mozgu. Sumirajući tužan rezultat, možemo reći da je stopa smrtnosti u odnosu na pozadinu rupture aneurizme cerebralnih žila jednaka 69%. Štoviše, smrt pacijenata javlja češće u prvim satima ili danima nakon katastrofe.

Unatoč visokom razvoju medicinske znanosti, jedina metoda liječenja cerebralne aneurizme je operacija. Međutim, ni to ne pruža 100% zaštitu od smrti. Međutim, rizik smrti od naglih rupture aneurizme u usporedbi s rizikom od smrti za vrijeme ili nakon operacije ostaje 2-2,5 puta veći.

Što se tiče zemalja u kojima je cerebralna aneurizma najčešća, voditelji u tom smislu su Japan i Finska. Ako se obratite seksu, muškarci pate od ove patologije 1,5 puta manje puta. Gigantski izbočine se nalaze tri puta češće u žena. Aneurizme su vrlo opasne za žene na položaju.

Sadržaj članka:

Što dovodi do formiranja cerebralne aneurizme?

Vodeći uzročnik formiranja aneurizme može se nazvati povredom strukture bilo kojeg sloja vaskularnog zida, od kojih postoje tri: intima, mediji i adventiti. Ako su ove tri školjke neoštećene, u njima se nikada ne formira aneurizma.

Razlozi koji izazivaju njezinu formaciju uključuju:

Prebacila je upalu sluznice mozga - meningitis. U pozadini same bolesti, vrlo je teško identificirati simptome aneurizme, jer ljudsko stanje ostaje ozbiljno. Nakon tretmana meningitisa, nedostaci mogu ostati na zidovima cerebralnih žila, što dalje dovodi do formiranja aneurizme.

Ozljede glave koje izazivaju odvajanje vaskularnih zidova.

Prisutnost sustavne bolesti. Opasnost je bakterijski endokarditis, netretirani sifilis i druge infekcije koje dođu do krvnih žila mozga s krvotokom i oštećuju ih iznutra.

Neke bolesti kongenitalne prirode (Marfanov sindrom, tuberkulozna skleroza, Ehlers-Danlos sindrom, sistemski lupus erythematosus, kongenitalna policistička bolest bubrega i neki drugi).

Autoimune bolesti koje izazivaju oštećenje arterija.

Ostali razlozi, uključujući: cerebralnu amiloidnu angiopatiju, maligne tumore, koji nisu nužno lokalizirani u mozgu.

Nasljeđivanjem se aneurizma cerebralnih žila ne prenosi, međutim, može se pojaviti u pozadini bolesti na koje osoba ima predispoziciju. Takve bolesti, na primjer, uključuju hipertenziju, aterosklerozu, neke imunološke i genetske patologije.

Što bi moglo biti cerebralna aneurizma?

Postoji nekoliko vrsta klasifikacije cerebralnih aneurizama, od kojih svaka ima svoje kriterije klasifikacije. Nakon što je odredila kakvu aneurizmu ima pacijent, moguće je odabrati učinkovit tretman i dati najtočniju prognozu.

Vrste vaskularne aneurizme, ovisno o njihovom obliku.

Vreća Aneurysma. Ova aneurizma pojavljuje se češće od ostalih, ako uzmemo u obzir samo one žile u mozgu.

Aneurizme u obliku vretena. Najčešće se formira na aortu, ali se rijetko razvija u mozgu. Aneurizma ima cilindrični oblik i uzrokuje prilično ujednačenu ekspanziju vaskularnog zida.

Piling od aneurizma. Ima oblik duguljastog oblika i nalazi se između slojeva koji čine stijenku posude. Najčešće, takva aneurizma se također nalazi na aortu, što je objašnjeno mehanizmom njegove formiranja. Formira se u prisustvu defekta u intima, gdje krv postupno počinje teći. To dovodi do odvajanja zida i stvaranja šupljine. Krvne žile u cerebralnim krvnim žilama nisu toliko visoke kao u aorti, pa se takav tip aneurizme rijetko nalazi.

Vrste vaskularne aneurizme, ovisno o njihovoj veličini. Što je aneurizma manja, to je teže otkriti tijekom dijagnostičkih aktivnosti. Osim toga, takvi aneurizmi ne daju ozbiljne simptome. Veliki aneurizmi, zauzvrat, stavljaju pritisak na strukture mozga i uzrokuju odgovarajuće simptome. Ne biste smjeli misliti da mala aneurizma nisu opasna, jer svi oni rastu s vremenom. Kako brzo aneurizme rastu u veličini, nepoznata je.

Veliki aneurizmi su oni koji su veći od 25 mm.

Aneurizme su prosječne - veličina je manja od 25 mm.

Mali aneurizmi su oni čiji promjer ne prelazi 11 mm.

Vrste vaskularne aneurizme, ovisno o njihovoj lokaciji. Ovaj kriterij uglavnom određuje simptome bolesti, budući da je svaki segment mozga odgovoran za određene funkcije. Dakle, osoba može trpjeti više sluha, govor, viziju, koordinaciju, disanje, rad srca itd. Nazivi vrsta aneurizme u ovom slučaju dolaze iz plovila na kojem se nalazi. S tim u vezi, postoje:

Aneurizma bazilarne arterije (javlja se u 4% svih pacijenata).

Aneurizme stražnje (26%), srednje (25%) ili prednje (45%) cerebralne arterije.

Aneurizme nižih i gornjih cerebelarnih arterija.

Ovisno o nastanku aneurizme, izolirani su kongenitalni i stečeni nedostaci. Stečeni aneurizmi su osjetljiviji na rupture, što je objašnjeno njihovom velikom stopom rasta. Stoga je tijekom dijagnoze vrlo poželjno utvrditi vrijeme formiranja protruzije. Dakle, neki aneurizam nastaju u samo nekoliko dana i brzo se praska. Druge aneurizme, za razliku od toga, mogu postojati godinama i ne odustaju se.

Ovisno o broju aneurizama, postoji više i pojedinačnih formacija. Najčešće se u mozgu nalazi samo jedna izbočina - u 85% slučajeva. Čimbenici rizika za nastanak višestrukih aneurizama su ozbiljne ozljede mozga, ili operacije na njegovim strukturama (govorimo o globalnim operacijama), kao i kongenitalne bolesti koje utječu na kvalitetu vezivnog tkiva. Naravno, što više osoba ima, to je lošija prognoza.

Što je sakralna aneurizma?

Razlozi formiranja sakakularne aneurizme najčešće se smanjuju na štetu na posudi, odnosno jedan od njegovih slojeva. Kao rezultat, zidna posuda postupno počinje izlaziti prema van, što dovodi do pojave krvi koja je napunjena krvlju. Njegov dno je često širi od rupice kroz koju krv teče.

U prisutnosti sakularne aneurizme, postoji rizik od razvoja sljedećih poremećaja:

Pogoršanje u opskrbi krvi pojedinim dijelovima arterije zbog svoje sporije struje.

Kruženje krvi tijekom kretanja kroz posudu s aneurizmom.

Prisutnost turbulencije dovodi do povećanog rizika od krvnih ugrušaka.

Rizik rupture stijenke krvne žile raste, jer je previše rastegnut.

Mozak može patiti zbog kompresije tkiva s aneurizmom, što povećava veličinu.

Čak i sakakularni aneurizme često razbiju i izazivaju formiranje krvnih ugrušaka, u usporedbi s drugim vrstama aneurizme.

Što je lažna aneurizma?

Lažne aneurizme nisu široko rasprostranjene, međutim, one se mogu pojaviti. Nedostatak nije ispupčen plovila, a njezina je oštećenja u obliku rupture. Krv kroz postojeće oštećenje u zidu posude teče iz svojih granica i počinje se akumulirati u blizini, stvarajući hematom. Kada se šteta ne epitelizira, a propuštena krv ne prolijeva, tada se u moždanom tkivu formira šupljina, koja je povezana s posudom. Ova aneurizma dovodi do poremećaja protoka krvi, ali istovremeno nije ograničena na vaskularni zid. Zato liječnici preferiraju takve formacije pulsiranja hematoma.

Istovremeno, osoba još uvijek ima rizik od masivnog krvarenja u tkivu mozga, jer oštećeni zid žila ostaje uznemiren. Što se tiče znakova lažne aneurizme, može se manifestirati kao pravi aneurizma ili imaju simptome hemoragijskog moždanog udara. Diferencijalna dijagnoza je vrlo teška, posebice u ranim fazama formiranja hematoma.

Što je kongenitalna aneurizma?

Ako govori o prirođenim aneurizmima, tada se podrazumijevaju oni koje je osoba imala u vrijeme njegova rođenja. Počinju se formirati tijekom prenatalnog života fetusa i ne nestanu nigdje nakon rođenja.

Sljedeći razlozi mogu dovesti do njihova formiranja:

Prebačen u bolest trudne žene (opasnost u tom pogledu su virusne infekcije).

Prisutnost genetske bolesti koja ima štetan učinak na vezivno tkivo.

Otrovanje ženskog tijela tijekom trudnoće.

Prisutnost kroničnih bolesti u trudnoj ženi.

Učinci zračenja na trudnicu.

Kongenitalni aneurizmi najčešće se nalaze u onoj djeci čije majke su prošle bilo kakav štetan utjecaj na organizam izvana. Moguće je da će se dijete roditi s drugim razvojnim nedostatcima, što se vrlo često događa.

Prilično je teško napraviti jednu prognozu za svako dijete s aneurizmom cerebralnih žila. Međutim, ako aneurizme nisu lažne i dijete nema drugih malformacija, tada se prognoza može smatrati povoljnim jer rizik od raskida kongenitalne aneurizme nije velik (njihovi zidovi su dovoljno debeli). Međutim, dijete od rođenja mora biti registrirano kod dječjeg neuropatologa, jer prisutnost takvog obrazovanja u mozgu može utjecati na njegov razvoj. Ako uzmemo u obzir najteže slučajeve, kongenitalni aneurizme su vrlo velike veličine i ponekad nespojive s životom fetusa.

Kako se manifestira cerebralni aneurizam

Tijekom dugog vremenskog razdoblja, aneurizma moždanih krvnih žila ne smiju se odvojiti. Bulges rijetko dolaze do velikih veličina i formiraju se na malim arterijama (u mozgu, sve su male posude male). Stoga, slab pritisak koji aneurizam ima na tkivo mozga često nije dovoljan da bi osoba pokazala bilo kakve simptome bolesti.

Međutim, ponekad tijek bolesti može biti vrlo ozbiljan, što se događa u sljedećim situacijama:

Aneurizma je velika i jako utječe na dijelove mozga;

Aneurizma se nalazi u mjestu mozga koja je odgovorna za iznimno važne funkcije;

Aneurizm se probijava uslijed povećanog fizičkog napora na tijelu, na pozadini stresa, itd.;

U pozadini hipertenzije i drugih kroničnih bolesti, aneurizma može proizvesti izraženije simptome;

Otežava tijek bolesti arteriovenske anastomoze.

Simptomi koji ukazuju na prisutnost aneurizme, mogu se identificirati na sljedeći način:

Glavobolje se javljaju u različitim intervalima i imaju različite intenzitet.

Nesanica ili povećana pospanost.

Meningealni simptomi koji se mogu pojaviti kod aneurizme smještenih u neposrednoj blizini membrane mozga.

Pogoršanje osjetljivosti kože, oštećenje vida, koordinacija, sluh. Specifične manifestacije bolesti prvenstveno ovise o tome gdje se nalazi aneurizma.

Poremećaji u kranijalnim živcima koji su odgovorni za kretanje malih mišića. Pacijent može izgledati asimetrija lica, promuklosti, propusta stoljeća itd.

Mogući učinci cerebralne aneurizme

Komplikacije cerebralne aneurizme uključuju gotovo sve simptome ove patologije, jer sve dovode do određenih poremećaja. Dakle, teško je nazvati gubitak vida ili slušati komplikaciju koju izaziva kompresija živčanog tkiva dilatiranih krvnih žila.

Pored toga, aneurizma također mogu uzrokovati i druge opasne posljedice za ljudsko zdravlje, na primjer, koje se javljaju kada se puknu. Druge komplikacije pojavljuju se rjeđe, no one su manje prijeteće.

Komplikacije koje se mogu pojaviti u pozadini prisutnosti cerebralne aneurizme:

Koma. Ako se aneurizme formiraju u tim dijelovima mozga koji su odgovorni za vitalne funkcije osobe, onda se može pasti u komu. Trajanje kome može biti različito i često dugotrajno. Štoviše, unatoč visokokvalitetnoj i pravodobnoj medicinskoj skrbi, mnogi pacijenti nikad ne izlaze iz ovog životno ugrožavajućeg stanja.

Tvorba tromba. U šupljini formiranog aneurizma može se pojaviti usporavanje i poremećaj protoka krvi, što dovodi do pojave krvnog ugruška. Najčešće se takva komplikacija razvija protiv pozadine prisutnosti velikog aneurizma. Položaj krvnog ugruška može varirati: ponekad se pojavljuje u šupljini aneurizme, a ponekad se razbija i blokira protok krvi u manjim posudama. Što je masivni krvni ugrušak, to je ozbiljnija opasnost za život neke osobe, budući da tijekom takvog razvoja uvijek ima ishemijski moždani udar. Međutim, prilikom pružanja pravovremene medicinske skrbi, život bolesnika može se spasiti. Često se trombus može otopiti uz pomoć lijekova.

Formiranje AVM. AVM je arteriovenska malformacija, koja je u suštini defekt u vaskularnom zidu. To kršenje dovodi do djelomičnog prianjanja vene i arterija. Tlak u šupljini arterije počinje pada, a dio krvi prolazi u venu. To dovodi do povećanja pritiska u venu, a ona područja mozga koja se hrane iz arterije počinju doživjeti hipoksiju. Na AVM pokazuju iste znakove koji se javljaju na pozadini ishemijskog moždanog udara. Ponekad se simptomi AVM-a teško razlikuju od simptoma aneurizme cerebralnih žila. Što je veća veličina aneurizme, to je više posuda istegnuta, što znači veći rizik od formiranja AVM. S razvojem ove komplikacije potrebna je operacija.

Zbog činjenice da je aneurizma sposobna izazvati ozbiljne komplikacije koje predstavljaju prijetnju ljudskom životu, doktori, kada su otkriveni, inzistiraju na operaciji. Štoviše, potreba za kirurškim zahvatom također je posljedica ozbiljnosti simptoma samog aneurizma.

Posljedice rupture aneurizme

Postoje određeni čimbenici koji mogu dovesti do činjenice da se ruptura aneurizme mozga može dogoditi s većom vjerojatnošću, među takvima:

Iskusna stresna situacija;

Prekomjerno fizičko naprezanje na tijelu;

Hipertenzija ili skok krvnog tlaka;

Pijenje alkohola;

Zarazne bolesti koje se javljaju u pozadini visoke tjelesne temperature.

Nakon raskida aneurizme dogodio se u jednoj osobi, simptomi počinju dramatično porasti, što općenito nije neobično za ovu bolest. Stanje pacijenata brzo se pogoršava i zahtijeva hitnu medicinsku njegu. Znakovi koji ukazuju na rupturu aneurizme su:

Vrlo akutni napad bolesti.

Teška glavobolja koja se naglo pojavljuje. Neki pacijenti govore o takvim osjećajima kao da su iznenada pogođeni na glavi. U budućnosti, vrlo često postoji konfuzija, njegov gubitak pa čak i koma.

Čovjekovo disanje ubrzava. Broj udaha u minuti može doseći dvadeset.

Srce počinje udarati češće, razvija se tahikardija. Zatim se ide u bradikardiju kada broj otkucaja srca u minuti ne prelazi 60.

U 10-20% slučajeva pacijent ima konvulzije mnogih mišićnih skupina.

U više od 25% pacijenata, ruptura aneurizma je maskirana drugim katastrofama mozga.

Da bismo shvatili da se nekoj osobi dogodila katastrofa, a da ne odgađamo poziv ambulantne brigade, potrebno je poznavati glavne znakove koji ukazuju na rupturiranu aneurizu mozga, uključujući:

Teške glavobolje;

Osjećaj da krv žuri na lice;

Oštećena vizija koja se može izraziti udvostručenjem u očima, u smislu crvene boje okoliša;

Problemi s izgovorom riječi i zvukova;

Osjećaj zujanja u ušima, koji se stalno povećava;

Pojava boli u orbiti, ili na licu;

Česte kontrakcije mišića nogu i ruku koje osoba ne može kontrolirati.

Često, ti znakovi ne dopuštaju da postavite ispravnu 100% dijagnozu. Ipak, iz njih je jasno da osoba treba hitnu medicinsku skrb.

Rupturirana aneurizma mozga izuzetno je ozbiljna bolest i, nažalost, rijetko se promatra. Čak i uz hitnu hospitalizaciju, broj smrtnih slučajeva i dalje je visok. Na mnoge načine, predviđanje ovisi o tome gdje se točno pojavio jaz u mozgu. Nije isključeno da će osoba koja je preživjela nakon takve katastrofe mozga moći vratiti govor, slušanje i kretanje. Međutim, oni mogu biti izgubljeni ili trajno oštećeni.

Pravila za prvu pomoć osobi s aneurizmom rupture:

Osoba mora biti položena na takav način da mu je glava na dasci. To će smanjiti vjerojatnost oteklina mozga.

Treba ukloniti sve odjeće koja oblaže dišne ​​putove (šalovi, kravate, marame, itd.). Ako je osoba zatvorena, potrebno je osigurati svjež zrak.

Kada žrtva izgubi svijest, potrebno je provjeriti dišni put. Glava se treba okrenuti bočno, tako da u slučaju povraćanja mase ne ulaze u dišne ​​puteve.

Na glavu treba primijeniti hladno, što će smanjiti rizik od edema mozga i smanjiti intenzitet intracerebralnog krvarenja.

Ako postoji takva mogućnost, pacijent treba mjeriti krvni tlak i puls.

Naravno, nema smisla čekati čudesan učinak takvih događaja i ne mogu isključiti smrtonosni ishod. Ipak, apsolutno je nužno pokušati se boriti za život osobe prije dolaska ambulantne brigade.

dijagnostika

Identificiranje aneurizme cerebralnih žila vrlo je problematično, jer često ne daje nikakve simptome. Gotovo svaki stručnjak može se sumnjati u tu patologiju, a bolesna osoba mora proći puno. To ne čudi, jer se glavobolje mogu uzrokovati hipertenzija, opijenost tijela i mnoge druge poremećaje. Štoviše, čak i takav uobičajeni simptom kao glavobolja ne događa se uvijek kod osoba s aneurizmom.

Liječnik mora nužno sumnjati u prisutnost bilo koje patologije središnjeg živčanog sustava ako pacijent prezentira sljedeće pritužbe ili ima simptome kao što su:

Oštećenje vizualne, olfaktorske i / ili slušne funkcije;

Gubitak osjetljivosti kože;

Poremećaji koordinacije;

Neispravan izgovor riječi ili njihov pravopis itd.

Ipak, liječnici imaju u svom arsenalu niz tehnika koje omogućuju pravodobno otkrivanje cerebralne aneurizme, ali pregled bi trebao započeti ispitivanjem pacijenta koji je podnio zahtjev za prijem.

Ispitivanje pacijenata sa sumnjom na aneurizmu

Naravno, uobičajeni pregled neće dopustiti prepoznavanje i postavljanje dijagnoze "cerebralne aneurizme".

Ipak, liječnik je u stanju sumnjati u ovu patologiju i poslati pacijenta na temeljitiji pregled:

Palpacija vam omogućuje procjenu stanja kože, kao i sumnju na prisutnost sustavnih bolesti vezivnog tkiva. Poznato je da često uzrokuju formiranje aneurizme.

Tijekom udaraljka, liječnik neće moći identificirati aneurizmu, ali ova metoda omogućuje otkrivanje drugih bolesti koje mogu pratiti nedostatak cerebralnih žila.

Slušanje buke tijela omogućuje otkrivanje patoloških zvukova koji se javljaju u području srca, aorte, karotidne arterije. Sveukupno, ovi dijagnostički kriteriji mogu potaknuti liječnika na ideju o potrebi temeljitog proučavanja cerebralnih žila.

Određivanje razine krvnog tlaka. Poznato je da je povećana razina krvnog tlaka faktor predispozicije za razvoj aneurizme. U slučaju kada pacijent već zna svoju dijagnozu, svaki dan treba mjeriti tlak. Često, to je ova manipulacija koja pomaže u sprječavanju ili otkrivanju aneurizme rupture.

Ispitivanje neurološkog statusa. Tijekom sastanka, liječnik procjenjuje stanje pacijentovih refleksa (kože i mišića), pokušava otkriti patološke reflekse. Paralelno, liječnik procjenjuje sposobnost osobe da izvodi određene pokrete, prisutnost ili odsutnost osjetljivosti kože. Moguće je da liječnik provede pregled za otkrivanje meningealnih simptoma.

Podaci dobiveni tijekom inspekcije, ne mogu poslužiti kao osnova za točnu dijagnozu. Važno je razlikovati ga od tumora mozga, od prolaznog ishemičnog napada, od arteriovenske malformacije, budući da svi ti patološki uvjeti daju iste simptome.

Tomografija, kao metoda dijagnoze aneurizme. CT i MRI mogu se nazvati vodećim metodama za otkrivanje ovog defekta u cerebralnim žilama. Međutim, imaju neka ograničenja. Dakle, kompjuterska tomografija nije propisana trudnicama, maloj djeci, bolesnicima s krvnim bolestima i rakom. Za zdravu odraslu osobu, doza zračenja koju prima tijekom CT-a nije opasna.

Što se tiče MRI, ova studija je sigurna u smislu zračenja, ali nije prikazana svim pacijentima. Na primjer, ona se ne provodi u prisutnosti u ljudskom tijelu implantata temeljenog na metali ili elektronskoj protezi. Također, MRI je kontraindicirana kod bolesnika s pejsmejkerom.

Nakon kompjutora ili magnetske rezonancijske tomografije, liječnik će moći primati sljedeće informacije o cerebralnoj aneurizmi, ako su dostupne:

Informacije o broju aneurizama;

Informacije o stanju okolne aneurizme moždanog tkiva i brzine protoka krvi.

Ispitivanje rendgenskim zrakama. Iako je točnost angiografije (rendgenski pregled uz uvođenje kontrastnog sredstva u krvne žile) nešto niža od CT i MRI, u većini slučajeva omogućuje vizualizaciju postojećeg izbočenja krvožilnog zida. Najsigurnija angiografija o ranom razvoju bolesti, koja omogućuje razlikovanje tumora mozga i aneurizme njezinih žila. Međutim, CT i MRI su najpoželjnije dijagnostičke metode za ovu bolest. Ne preporučuje se angiografija za trudnice, djecu, bolesnike s bubrežnim bolestima.

EEG. Izvođenje EEG-a ne dopušta postavljanje dijagnoze, već samo daje informacije o aktivnostima određenih područja mozga. Međutim, za iskusnog liječnika može biti vrijedna i potaknuti ga da razmišlja o potrebi za složenijim dijagnostičkim mjerama, kao što je MRI. Osim toga, EEG je apsolutno siguran za ljude bilo koje dobi i može se izvoditi čak i za malu djecu.

Liječenje cerebralne aneurizme

Kirurgija je vodeći tretman za aneurizmu. To će ukloniti formiranje i vratiti integritet posuda.

Kirurgija je jedini učinkovit tretman za cerebralne aneurizme. Ako je veličina oštećenja veća od 7 mm, kirurško liječenje je obavezno. Hitna kirurgija je potrebna u bolesnika s aneurizmom rupture. Moguće je sljedeće vrste operacija:

Izravna mikrokirurška intervencija

Ova vrsta operacije naziva se i aneurizmom za rezanje. Najčešće se provodi u praksi mikrokirurgije. Za operaciju je potrebna trepavica lubanje. Sam postupak traje mnogo sati i nosi s njim visoke rizike za zdravlje i život pacijenta.

Faze rezanja:

Obdukcija meninga;

Odjeljivanje aneurizme iz netaknutog tkiva;

Preklapanje isječka na tijelu ili vratu aneurizme (to je neophodno kako bi se izvukli iz općeg krvotoka);

Za obavljanje operacije, liječnik zahtijeva mikrokiruršku opremu. U većini slučajeva, operacija je uspješno završena, međutim, niti jedan liječnik ne može jamčiti povoljnu prognozu.

Uz rezanje, može se izvesti izravna mikrokirurška obloga, kada se oštećena posuda učvrsti pomoću posebne gaze ili dijela mišićnog tkiva za tu svrhu.

Endovaskularna kirurgija

Te operacije su visoke tehnologije i ne zahtijevaju trepanje lubanje. Pristup aneurizmu može se obaviti iglom, koja uzduž karotidne ili femoralne arterije dopire do mozga i zatvara postojeći lumen balonom ili mikrospiralom. Oni su hranjeni iglom kroz kateter. Kao rezultat toga, aneurizma je isključena iz općeg krvotoka. Cijeli postupak se provodi pod kontrolom tomografa.

Druga vrsta endovaskularne kirurgije je embolizacija aneurizme uz pomoć posebne supstance koja zamrzava i sprečava njegovo punjenje krvlju. Ovaj postupak se provodi pod kontrolom radiološke opreme uz uvođenje kontrastnog sredstva.

Ako je bolnica opremljena opremom koja omogućuje endovaskularnu kirurgiju, onda im treba dati prednost.

To je zbog sljedećih prednosti takvih tehnika:

Operacije su slab utjecaj;

Najčešće, pacijent ne zahtijeva uvođenje opće anestezije;

Craniotomija nije potrebna;

Smanjeno je vrijeme prosljeđivanja pacijenta u bolnici;

Ako se aneurizam nalazi u dubokim tkivima mozga, onda se može "neutralizirati" samo uz pomoć endovaskularne kirurgije.

Ova metoda uključuje kombinaciju kirurške metode s endovaskularnom tehnologijom. Na primjer, posuda se može zatvoriti pomoću balona, ​​nakon čega slijedi rezanje, općenito, postoji mnogo mogućnosti.

Vrijedi razumjeti da svaka operacija nosi određene rizike. To se također odnosi i na tehnike visokih tehnologija.

Među najčešćim komplikacijama mogu se identificirati:

Ruptura aneurizma s balonom ili spiralom;

Embolijska posuda s krvavim ugrušcima;

Ruptura aneurizma tijekom operacije;

Smrt pacijenta na kirurškom stolu.

Video o operaciji "endovaskularna embolizacija", koja koristi prirodni pristup mozgu kroz arterije da dijagnosticira i liječi aneurizmu mozga:

Medicinska korekcija

Korekcija lijekova treba biti usmjerena na sprečavanje rupture aneurizme. Da biste to učinili, koristite lijekove kao što su:

Nimodipin (30 mg / 4 puta dnevno). Lijek širi krvne žile, oslobađa grč i spriječava krvni tlak.

Kaptopril, Labetalol. Lijekovi smanjuju pritisak, smanjujući opterećenje na posudama.

Fosfoenito (IV, po stopi od 15-20 mg / kg). Lijek uklanja simptome bolesti, pridonosi normalnom funkcioniranju živčanog tkiva.

Morfij. Koristite vrlo rijetko i sa teškom boli, samo u bolnici.

Proklorperazin (25 mg / dan). Lijek uklanja povraćanje.

Mogući učinci kirurškog liječenja

Nakon trovanja lubanje pacijent može patiti od tinitusa, teških glavobolja, gubitka sluha i vida, oštećene koordinacije itd. Štoviše, te posljedice mogu biti privremene ili trajne.

Glavna opasnost endovaskularnog liječenja aneurizme je stvaranje krvnih ugrušaka, kao i oštećenje cjelovitosti vaskularnih zidova. Međutim, najčešće se takve komplikacije javljaju u pozadini medicinske pogreške ili zbog pojave izvanrednih situacija tijekom operacije.

Kako bi se smanjio razvoj ozbiljnih komplikacija u kasnom postoperativnom razdoblju potrebno je pridržavati se sljedećih preporuka:

Ne možete oprati kosu nakon trepaniranja u trajanju od 14 dana ili više.

Treba zabraniti bilo kakav sport koji uključuje mogućnost ozljede glave.

Potrebno je pridržavati se prehrambene sheme hrane, potpuno odustati od upotrebe alkoholnih pića i pikantnih jela.

Zabranjeno pušenje.

Za šest mjeseci ili duže, nakon operacije, zabranjeno je posjetiti parne sobe i kupke.

O prognozi bolesti

Ako operacija nije moguća, prognoza će definitivno biti nepovoljna. Iako postoje dokazi o pacijentima koji su živjeli dug i uspješan život s aneurizmom i umrli od drugih bolesti. Pojedinačni kongenitalni aneurizmi mogu nestati samostalno tijekom vremena, ali rizik ponovnog stvaranja ostaje visok.

Najprikladnije se može smatrati prognozom u prisustvu jedinstvenog obrazovanja, male veličine, kao i otkrivanje aneurizme kod mladog bolesnika. Prognoza se pogoršava prisutnošću komorbiditeta i prisutnošću kongenitalne patologije vezivnog tkiva. Ukupno postoperativna smrtnost iznosi 10-12%.

Preventivne mjere

Potrebno je stalno pratiti razinu krvnog tlaka i kolesterola u krvi.

Treba napustiti sve loše navike.

Hrana mora biti u pravu.

Kad god je to moguće, potrebno je izbjeći stresne situacije.

Ako je pacijentu već dijagnosticiran aneurizm, tjelesna aktivnost je kontraindicirana za njega, a također je potreban lijek koji propisuje liječnik. Ova je mjera privremena i potrebno je da se pridržavate nje sve do trenutka operacije za uklanjanje aneurizme.

Rehabilitacija bolesnika

Ako je pacijent pretrpio ruptured aneurizme i preživio, ili kada je imao operaciju za uklanjanje, on bi trebao proći rehabilitacijski tečaj.

To uključuje tri područja:

Položaj tretmana korištenjem posebnog tipa. Ova metoda rehabilitacije je neophodna za paralizirane bolesnike. Održava se u ranim fazama.

Masaža koju obavljaju stručnjaci za rehabilitaciju.

Toplinska obrada. U ovom slučaju, nanesen s glinom i ozokeritom.

Moguće je dopuniti rehabilitacijski tečaj fizioterapeutskim postupcima, koji su odabrani pojedinačno i uvelike ovise o stanju pacijenta.

Invalidnost i aneurizma

Da biste dodijelili grupu invaliditeta, pacijent će morati proći proviziju. U pravilu, aneurizme često dovode do činjenice da pacijenti imaju ozbiljne zdravstvene probleme. Tijekom procjene sposobnosti osobe da rade, liječnici uzimaju u obzir mnoge čimbenike, uključujući: učinkovitost kirurškog liječenja, radne uvjete pacijenta, tip aneurizme, njegov položaj, itd. Ovisno o stanju određenog pacijenta, može se dodijeliti prva (osoba treba stalnu pomoć ), druga (slaba radna sposobnost ostaje) ili treća skupina invaliditeta (osoba je sposobna samostalno služiti, ne treba nikakvu drugu skrb).

Pinterest